Orta-Distal Yerleşimli Lokal İleri Rektum Kanserinde 10 mm’den Yakın Distal Cerahi Sınır Nüks Riskini Artırır mı?

Latif Volkan Tümay; Osman Serhat Güner; Abdullah Zorluoğlu

doi:10.4274/tjcd.galenos.2020.2020-3-10

ÖZET

Amaç:

Rektum kanseri cerrahisinde sınır tutulumu dahil nükse etki eden birçok faktör tanımlanmışsa da güvenli distal cerrahi sınır (DCS) tanımı üzerinde fikir birliğine varılamamıştır. DCS’nin 10 mm’den yakın olmasının onkolojik güvenilirliğini ve nükse etki eden faktörleri incelemeyi amaçladık.

Yöntem:

Şubat 2006-Haziran 2019 arasında orta-distal rektum yerleşimli malignitelerde neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası küratif sfinkter koruyucu rezeksiyon yapılan olgular retrospektif olarak incelendi. Radyal ve DCS pozitifliği olan, takip yapılamayan veya patolojik tam yanıt gelişen olgular çalışma dışı bırakıldı. Distal cerrahi sınır 10 mm eşik değerine göre oluşturulan gruplar arasında (DCS <10 ve DCS ≥10) hasta ve tümör biyolojik özellikleri, klinik ve patolojik evreler ile nüks gelişimi, hastalıksız sağkalım oranları karşılaştırıldı.

Bulgular:

DCS <10 grubunda 11, DCS ≥10 grubunda 12 olmak üzere 23 olgu ile çalışma grubu oluşturuldu. Olguların yaklaşık %70’de (n=16) distal yerleşim mevcuttu. DCS <1cm grubunda 9 (%81,8) olguda anastomozlar el ile (Turnbull-Cutait; n=5, koloanal anastomoz; n=4) yapılırken DCS ≥1cm olan grupta 4 (%33) olguda (Turnbull-Cutait, n=2; koloanal anastomoz, n=2) el ile rekonstruksiyon yapıldı. Median 72 (6-158) ay takip süresinde lokal nüks saptanmazken 3 olguda sistemik nüks gelişti. Gruplar arasında nüks ve hastalıksız sağkalım açısından istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,217, p=0,184). Genç yaş (p=0,017), büyük tümör çapı (p=0,004), perinöral invazyon (p=0,014), ypN evresi (p=0,030), metastatik lenf nodu sayısı (p=0,024) ile nüks arasında negatif yönde anlamlı ilişki saptandı.

Sonuç:

Çalışmamız 1 cm’den yakın ancak tümörsüz DCS elde edilmesinin onkolojik açıdan yeterli olabileceğini ve kalıcı kolostomiden kaçınılabileceği görüşünü destekler niteliktedir. Genç yaş, perinöral invazyon varlığı, metastatik LN sayısı ile büyük tümör çapı rekürrensle ilişkili risk faktörleri olarak öne çıkmaktadır.

Anahtar Kelimeler:

Distal cerrahi sınır, rektum kanseri, nüks, risk faktör

Giriş

Distal yerleşimli rektum kanser cerrahisinde Heald ve ark.¹ tanımladığı total mezorektal eksizyon (TME) tekniği ve sonrasında neoadjuvan kemoradyoterapi (KRT) uygulamaları ile lokal nüks ve sağkalım oranlarında belirgin iyileşme sağlanırken stapler cihazlarındaki gelişmelerinde katkısı ile daha fazla sfinkter koruyucu cerrahi yapılabilmesi mümkün hale gelmiştir.

Tüm gelişmelere rağmen rezeksiyon sınırlarında %33’e varan oranlarda mikroskobik tutulum olduğu ve radyal cerrahi sınır (RCS) pozitifliğinin genel sağkalım (GS) ve hastalıksız sağkalımı (HS) negatif yönde etkilediği kanıtlanmıştır.² Distal cerrahi sınır (DCS) ile onkolojik sonuçlarının korelasyonu birçok yayında incelenmiş olsa da kabul edilmiş kesin bir mesafe yoktur.³ Tümörün makroskopik sınırdan 1 cm mesafeye intramural olarak yayılabildiği bilinmektedir.⁴ Distal rektum kanserinde cerrahlar pratikde minimum 2 cm DCS elde etmeye çalışmaktadır. Hastaların stomasız hayat beklentileri artarken minimum 1 cm DCS elde edilmesi her zaman mümkün olamamaktadır.

Çalışmamızda öncelikli olarak neoadjuvan KRT sonrası sfinkter koruyucu küratif cerrahi yapılan orta-distal rektum kanserli hastalarda <10 mm DCS’nin onkolojik güvenilirliğini, ikincil olarak da bu grup hastalarda nükse etki eden faktörleri incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Patient Selection and Parameters

After approval was obtained from the ethics committee of Acıbadem University (date: 12.03.2020; number: ATADEK 2020-04/39), patients who were clinically diagnosed with rectal cancer and underwent curative resection between February 2006 and June 2019 were retrospectively scanned from the digital data system of Bursa Acıbadem Hospital. One hundred and six cases were detected. The following cases were excluded from the study: patients with disease in TNM stages I and IV, upper rectum tumours, or synchronous tumours; patients who underwent abdominoperineal resection (APR) or received adjuvant or short-term radiotherapy; patients who were unable to receive radiotherapy due to morbidity or refusal of treatment; patients with complete pathological response, with DSM involvement (0 mm), or with RSM involvement (1 mm); and patients with incomplete follow-up. The final study group consisted of 23 patients who had a rectum tumour located in the middle or distal part of the rectum, had locally advanced disease, and underwent curative sphincter-sparing surgery (low anterior, very low anterior, coloanal anastomosis, or Turnbull-Cutait) after neoadjuvant CRT (Figure 1).

Demographic characteristics of the patients, biological characteristics of the tumours (perineural, venous, lymphatic, extranodal invasions, differentiation degree), DSM, RSM, total and metastatic lymph node (LN) numbers, tumour size, clinical T stage (cT), clinical N stage (cN), clinical TNM stage (cTNM), pathological T stage (ypT), pathological N stage (ypN), pathological TNM stage (ypTNM), relapse (local & systemic), and disease-free (DFS) and OS times were examined. DFS was accepted as the time until the first detection of systemic or local recurrence after curative resection, and OS was accepted as total survival. The patients were divided into two groups according to the threshold value of 10 mm DSM: patients with DSM <10 mm and patients with DSM ≥10 mm.

Hasta Seçimi ve Parametreler

Acıbadem Üniversitesi Etik Kurulu onayı sonrası (tarih: 12.03.2020; no: ATADEK 2020-04/39) Şubat 2006-Haziran 2019 arasında klinik olarak rektum kanseri tanısı konarak küratif rezeksiyon yapılan olgular hastane dijital veri sisteminden retrospektif olarak tarandı. Yüz yetmiş altı olgu saptandı. TNM Evre I ve IV olgular, üst rektum yerleşimli tümörler, senkron tümörler, abdominoperineal rezeksiyon (APR) yapılan, adjuvant veya kısa dönem radyoterapi verilen, morbidite sebebiyle radyoterapi verilemeyen veya tedaviyi reddeden, patolojik tam yanıt elde edilen, DCS pozitif (0 mm), RCS pozitif (1 mm) saptanan ve takibi eksik olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Orta ve distal rektum yerleşimli, lokal ileri evre, neoadjuvan KRT sonrası küratif sfinkter koruyucu cerrahi yapılan (aşağı anterior, çok aşağı anterior, koloanal anastomoz, Turnbull-Cutait) 23 olgu çalışma grubunu oluşturdu (Şekil 1).

Hasta demografik özellikleri, tümör biyolojik özellikleri (perinöral, venöz, lenfatik, ekstranodal invazyonlar, diferansiasyon derecesi), DCS, RCS, total ve metastatik lenf nodu (LN) sayıları, tümör çapı, klinik T evresi (cT), klinik N evresi (cN), klinik TNM evresi (cTNM), patolojik T evresi (ypT), patolojik N evresi (ypN), patolojik TNM evresi (ypTNM), nüks (lokal & sistemik), hastalıksız ve GS süreleri incelendi. Hastalıksız sağkalım küratif rezeksiyon sonrası sistemik veya lokal nüksün ilk saptanmasına kadar geçen süre, GS ise toplam yaşam süresi olarak ölçüldü. Hastalar DCS 1 cm eşik değerine göre 2 gruba ayrıldı: DCS <1cm ve DCS 1 cm.

Staging, Neoadjuvant Therapy

Clinical staging was done using abdominal ultrasonography, thorax/abdominal computed tomography (CT) and pelvic magnetic resonance (MR) imaging techniques in patients with histopathologically proven adenocarcinoma. Neoadjuvant CRT was recommended for patients with cT3 and cT4 stage disease and/or nodal metastasis. In the protocol, 5-Fluorouracil/leucovorin or oral capecitabine and/or intravenous oxaliplatin were administered to the pelvic area simultaneously with radiotherapy at a total dose of 50.0 Gy (2 Gy/day, 5 days a week for 5 weeks). Surgical intervention was performed 10 weeks after the completion of radiotherapy.

Evreleme, Neoadjuvan Tedavi

Histopatolojik olarak adenokanser saptanan olgularda abdomen ultrasonografi, toraks/abdomen bilgisayarlı tomografi (BT) ve pelvik manyetik rezonans (MR) görüntüleme teknikleri kullanılarak klinik evreleme yapıldı. cT3 ve cT4 ve/veya nodal metastaz saptanan olgulara neoadjuvan KRT önerildi. Protokolde pelvik alana 5 hafta süreyle haftada 5 gün 2 Gray/gün olmak üzere total 50.0 Gray radyoterapi ile eşzamanlı 5-Florourasil/leucovorin veya oral capecitabine ve/veya intravenöz oxaliplatin verildi. Radyoterapinin tamamlanmasından 10 hafta sonra cerrahi girişim yapıldı.

Surgery

Intestinal cleansing was performed in all patients before surgery. Antibiotic prophylaxis was started 30 minutes before the operation and continued for 2 days postoperatively. Resection was performed in accordance with TME principles by surgeons experienced in colorectal surgery. The anastomoses were performed manually or with a stapler device according to the proximity of the tumour, the findings observed in the surgery and the surgeon’s preferences. Routine protective ileostomy was performed. A 2-stage Turnbull-Cutait procedure without ileostomy was used in some patients.

Cerrahi

Tüm hastalara ameliyat öncesinde barsak temizliği verildi. Antibiyotik profilaksisine operasyondan 30 dakika önce başlandı ve postoperatif 2 gün devam edildi. Kolorektal cerrahide deneyimli cerrahlar tarafından TME prensiplerine uygun rezeksiyon yapıldı. Tümör yakınlığına, operasyondaki bulgulara göre ve cerrahın tercihlerine doğrultusunda anastomozlar stapler veya el ile yapıldı. Rutin koruyucu ileostomi açıldı. Bazı olgularda tek zamanlı ileostomisiz Turnbull-Cutait prosedürü uygulandı.

Pathology and Surgical Margin

The resected specimen was sent to pathologist immediately after pinning. DSM was defined in pinned fresh specimen as the closest distance between the distal edge of the resection edge and the closest tumour cell. RSM was defined as the distance between the mesorectal radial edge and the closest tumour cell. The stapler donut was examined pathologically, but was not included in the surgical margin. Pathological staging was made on the basis of the American Joint Committee on Cancer-TNM staging system, version 8 (AJCC-8^th) and expressed as “yp”.⁵

Patoloji ve Cerahi Sınır

Rektal spesimen çıkartıldıktan sonra iğne ile stabilize edilerek patolojiye gönderildi. Formalin fiksasyonu sonrası patolog tarafından canlı tümör hücresi görülen en alt sınır ile rezeksiyon distal kenarı arasındaki en yakın mesafe DCS, mezorektal radyal kenar ile en yakın tümör hücresi arasındaki mesafe RCS olarak tanımlandı. Stapler halkasından patoloji çalışıldı ancak cerrahi sınıra dahil edilmedi. Patolojik evreleme American Joint Committee on Cancer-TNM evreleme sistemi 8.versiyon (AJCC-8^th) baz alınarak yapıldı, “yp” olarak ifade edildi.⁵

Follow-up, Relapse and Adjuvant Therapy

Patients were followed up on by blood biochemistry, carcinoembryonic antigen, thoracoabdominal CT and colonoscopy at intervals (3-6-12 months) in accordance with the follow-up recommendations of the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines.³ In addition, cancer antigen 19-9 was measured at each control and annual pelvic MR was performed. Positron emission tomography was used optionally in cases of clinical suspicion. Digital and rectoscopic examinations were performed at every control. Locoregional recurrence was defined as clinical, radiological and/or pathological detection of the disease in the pelvis in the operation field, and systemic recurrence was defined as the detection of disease similar to the primary tumour outside the primary tumour area. Adjuvant treatment decisions were made in the multidisciplinary oncology council. 5-Fluorouracil/leucoverin (5-FUFA) or oxaliplatin/5-Fluorouracil/leucoverin (FOLFOX) regimens were used depending on the risk.

Takip, Nüks ve Adjuvan Tedavi

Hastalar ulusal kapsamlı kanser ağı (NCCN) kılavuzu takip önerilerine uygun aralıklarda (3-6-12 ay) kan biokimyası, karsinoembriyojenik antijen (CEA), torakoabdominal BT ve kolonoskopi ile takip edildi.³ Ek olarak her kontrolde kanser antijen 19-9 (CA19-9) çalışıldı ve yıllık pelvik MR çekildi. Klinik şüphe halinde positron emisyon tomografisi opsiyonel olarak kullanıldı. Her kontrolde digital ve rektoskopik muayene yapıldı. Lokorejyonel nüks; operasyon alanında, pelviste klinik, radyolojik ve/veya patolojik olarak hastalığın tespit edilmesi, sistemik nüks ise primer tümör alanı dışında primer tümör ile benzer hastalık saptanması olarak tanımlandı. Adjuvan tedavi kararları multidisipliner onkoloji konseyinde alındı. Risk durumuna göre 5-Florourasil/leucoverin (5-FUFA) veya Oxaliplatin/5-Florourasil/leucoverin (FOLFOX) rejimleri kullanıldı.

Statistical Analysis

All statistical analyses were performed using the IBM SPSS statistics program (ver. 26.0.0.0). Continuous (numerical) variables were expressed as median (lower-upper limit) and categorical variables were expressed as numbers and percentages unless otherwise specified. Differences between numerical variables were determined with the Mann-Whitney U test, and categorical comparisons were made using chi-square and Fisher’s exact tests. The DFS curve was created by the Kaplan-Meier method. Overall and DFS results between groups were compared using the log rank (Mantel-Cox) test. The relationship between recurrence and parameters was analyzed using Spearman’s rho correlation test. P<0.05 was considered significant in all statistical tests.

İstatistiksel Analiz

Tüm istatiksel analizler IBM SPSS istatistik programı (ver26.0.0.0) ile gerçekleştirildi. Sürekli (sayısal) değişkenler aksi belirtilmedikçe median (alt-üst limit) olarak, kategorik değişkenler ise sayı ve yüzde ile ifade edildi. Sayısal değişkenler arasındaki farklılıklar Mann-Whitney U testi, kategorik karşılaştırmalar ise ki-kare ve Fisher exact testleri ile yapıldı. Hastalıksız sağkalım eğrisi Kaplan-Meier metodu ile oluşturuldu. Gruplar arası genel ve hastalıksız sağkalım sonuçları log rank (mantel cox) testi ile karşılaştırıldı. Nüks ile parametrelerin ilişkisi Spearman’s rho korelasyon testi ile incelendi. Tüm istatistik testlerde p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

On dört erkek, 9 kadın toplam 23 hasta median 72 (6-158) ay takip edildi. DCS tüm çalışma grubunda median 10 mm (1-30) olarak saptandı. On bir hastada DCS 10 mm’den yakın (median 4 [1-5]) iken 12 olguda DCS 10 mm’den fazla (median 25 [10-30]) saptandı. Olguların yaklaşık %70’de (n=16) distal yerleşim mevcuttu. DCS < 1cm grubunda 9 (%81,8) olguda anastomozlar el ile (Turnbull-Cutait, n=5; koloanal anastomoz, n=4) yapılırken DCS 1 cm olan grupta 4 (%33) olguda (Turnbull-Cutait, n=2; koloanal anastomoz, n=2) el ile rekonstrüksiyon yapıldı. Hastaların demografik özellikleri, tümör yerleşim yeri, tümör çapı, RCS ve DCS mesafeleri Tablo 1’de özetlenmiştir. DCS <10 mm grupta kadın cinsinin erkeklere göre anlamlı derecede daha fazla olduğu görüldü (n=7 vs n=2 , p=0,036). Diğer parametreler arasında anlamlı farklılık yoktu. Tümör biyolojik özellikleri Tablo 2’de ayrıntılı olarak verilmiştir. Ekstramural venöz invazyon hiçbir olguda saptanmadı. Lenfatik ve venöz invazyon birleştirilerek lenfovasküler invazyon (LVI) olarak ele alındığında 3 olguda LVI (+) saptandı, nüks ile ilişki saptanmadı (r=0,150, n=23, p=0,474; Spearman’s rho correlation test). Tümör özellikleri, çıkartılan LN sayıları ve metastatik LN sayıları gruplar arasında benzerdi. Hastalığın klinik ve patolojik evlerinin gruplara göre dağılımı Tablo 3’te özetlenmiştir. Gruplar arasında sadece ypN evresinde anlamlı farklılık saptandı (p=0,046). Hiçbir olguda lokal nüks saptanmaz iken tamamı DCS 10 mm olan grupta 3 adet sistemik nüks saptandı. Bir olgu 8 ay sonra karaciğer ve kemik metastazları saptanarak 14. ay sonunda kaybedildi. Bu olgu aynı zamanda çalışma grubumuzda kaybedilen tek olguydu. İkinci olguda 43. ay sonunda akciğer metastazı, üçüncü olguda 60. ayda karaciğer metastazı gelişti. Median 72 (6-158) ay takip süresinde sistemik nüks oranı %13,0 ve genel yaşama oranı %95,7 olarak saptanırken gruplar arasında GS ve HS açısından anlamlı fark saptanmadı (Tablo 1). Nüks ile ilişkili faktörler incelendiğinde yaş (r=-0,492, p=0,017), büyük tümör çapı (r=0,575, p=0,004), pN evresi (r=0,452, p=0,030), metastatik LN sayısı (r=0,469, p=0,024) ve perinöral invazyon (PNI) varlığı (r=0,503, p=0,014) arasında anlamlı ilişki saptandı (Tablo 1, 2, 3).

Tartışma

Çalışmamızda distal yerleşimli lokal ileri rektum kanserinde neoadjuvan KRT sonrası yapılan sfinkter koruyucu rezeksiyonlarda 10 mm’den daha az distal cerrahi sınır elde edilmesinin onkolojik açıdan risk oluşturmadığı; büyük tümör, genç yaş, metastatik LN sayısı ve PNI varlığının sistemik nüks riskini arttırdığı gözlenmiştir.

Rektum kanserinde TME tekniğinin uygulanması sonrası 5 yıllık lokal nüks oranı %4-6 düzeylerine gerilerken sistemik nüks oranları %20 düzeyindedir.⁶ Nükse etki eden faktörler birçok çalışmada ele alınmış ve başta RCS pozitifliği olmak üzere LVI, ekstramural venöz invazyon, metastatik LN sayısı ve PNI varlığı risk faktörleri olarak kabul edilmiştir.^{2,7,8,9,10,11,12} DCS ise RCS tutulumu olmayan olgularda sfinkter koruyucu cerrahi kararını etkileyen diğer bir faktör olarak öne çıkmaktadır. Tutulum olması halinde 5 yıllık lokal nüks oranı %24,1, sistemik nüks oranı %35,5 düzeylerine yükselmektedir.¹³ Minimum güvenli mesafe üzerinde konsensus sağlanamamıştır. Rektum kanserinde lokal nükse yönelik tekrarlayan girişimlerin başarı şansı düşüktür.¹⁴ Cerrahlar bu nedenle özellikle <10 mm DCS saptanması halinde APR tekniğini tercih edebilmektedir. Ne var ki kalıcı stomalı hayat hiçbir bireyin ilk tercihi değildir.

Güncel NCCN rektum kanseri kılavuzunda üst rektum tümörleri için 5 cm, orta ve distal yerleşimli rektum tümörleri için sfinkter koruyucu cerrahi yapılması halinde 10-20 mm DCS elde edilmesi önerilmektedir.³ DCS yeterliliği intramural ve distal mezorektal lenfatik yayılım ile ilişkilidir.⁴ Distal intramural yayılım (DIY) nadiren 2-3 cm’yi aşmaktadır.¹⁰ Mezorektal yayılıma direkt etkisi dışında metastatik LN sayısı, T evresi ve tümör çapı ile anlamlı ilişkisi olduğu saptanmıştır.^9,15,16 LN metastazı DIY’den bağımsız olarak da mezorektal tümör yayılımında rol oynamaktadır.¹⁷ Bu sonuçlar lokal ileri evre olgularda özelikle <1 cm mesafede lokal nüks riskinin artabileceğini düşündürmektedir.

Çalışmamızda median 72 (6-158) ay takip süresinde hiçbir olguda lokal nüks saptanmazken DCS1 cm grubunda 3 olguda sistemik nüks saptandı. Gruplar arasında nüks, HS ve GS açısından istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo 1, Şekil 2). Ne var ki lokal nükslerin %80’ini saptamak için minimum 5 yıl takip süresi gerektiği göz önüne alındığında çalışmamızdaki DCS <1 cm olan grubun median 29 aylık takip süresi yanıltıcı olabilir.¹⁸ Metodolojisi benzer olan 88 olguluk güncel bir çalışmada 5 yıllık takip süresinde DCS <1 cm grubunda %6,1, 1 cm grupta %5,5 lokal nüks gelişmesi takip eden süreçte sonuçların değişebileceğini düşündürmektedir.¹⁹ Serimizde lokal nüks görülmeme nedenlerinden bir diğeri daha kötü patolojik özellikler (LVI, PNI, cerrahi sınır pozitifliği, kötü diferansiasyon) içeren olgulara APR yapılması olabilir.^17,20 Metodolojimiz gereği çalışmamızda cerrahi sınır pozitifliği yoktu ve ekstramural venöz invazyona rastlanmadı. LVI oranı %13,4, PNI %17,4 ve kötü diferansiasyon oranı % 21,7 olarak saptandı.

Neoadjuvan KRT sonrası tümör regresyonunda dağınık tarzda küçülme olabileceği ve küçük tümör depozitlerinin kalabileceği gösterilmiştir.^15,21,22 Mezhir ve ark.¹⁶ bu oranı %55 olarak saptamış ve DIY’nin nadiren 1 cm’yi aştığını bildirmiştir. Chiemelik ve ark.²³ benzer DIY (%57) oranları saptayarak minimum 1 cm DCS önermiştir. Bu bulgulara rağmen birçok klinik çalışmada 1 cm’den yakın DCS’nin nüks riskini arttırmadığı bildirilmiştir.^{4,9,11,17,18,19} Manegold ve ark.¹⁹ neoadjuvan KRT sonrası DCS için 1 cm eşik değer kabul edildiğinde gruplar arasında nüks açısından fark görülmediğini bildirmiştir.¹⁹ Polonya kohort çalışmasında benzer sonuçlar bildirilse de çalışma dizaynında kısa ve uzun KRT olgularının subgruplandırma yapılmadan dahil edilmesi bir handikaptır.²⁴ Hollanda çalışmasında kısa dönem radyoterapi alan olgularda minimum 5 mm DCS elde edilmesi önerilmiştir.¹⁷ Han ve ark.¹¹ RT verilmeyen olgularda bile DCS <1 cm olmasının lokal ve sistemik nüksü arttırmadığını bildirmiştir. Benzer sonuçlar paylaşan diğer bir çalışmada neoadjuvan KRT eksikliğinin lokal nüks riskini 2,2 kat arttırdığına dikkat çekilmiştir.²⁵ Andreola ve ark.⁹ ise DCS’nin sınır pozitifliği dışında nüks için risk oluşturmadığını bildirmiş ve Bujko ile ark.⁴ sistematik derlemesinde aynı sonucu paylaşmıştır.

Distal cerrahi sınırın 1 cm’den yakın olmasını riskli bulan yazarlar da mevcuttur.^12,13,26 Farhat ve ark.²⁶ DCS <2 cm nüksü arttırdığını bildirmiştir. Bu çalışmada evre 4 olgular, APR ve lokal eksizyon yapılan olgular çalışmaya dahil edildiğinden homojen gruplar oluşmamıştır. Sekiz mm’den yakın DCS nüks riskini arttırdığını bildiren diğer bir çalışmada RCS pozitifliği yanısıra üst rektum ve evre 4 olgular da dahil edildiğinden sonuçlar ile sadece DCS ilişkilendirmek mümkün değildir.¹² Zeng ve ark.¹³ ise ultra yakın cerrahi (1-2 mm) sınır olan olgularda median 61 ay takip süresinde %12,4 lokal, %26,4 olguda sistemik nüks bildirmiştir. Çalışma grubundaki olguların %80’i evre 2-3 hastalardan oluşmasına rağmen neoadjuvan KRT oranının %21,6 olması sonuçların sorgulanmasına yol açmaktadır.

İkincil hedefimiz olan neoadjuvan KRT sonrası sfinkter koruyucu rezeksiyon yapılan olgularda nükse etki eden faktörler incelendiğinde genç yaş, büyük tümör çapı, LN metastaz sayısı ve PNI varlığı ile nüks arasında anlamlı ilişki saptandı. Yaş ile nüks arasındaki ilişki sık incelenmiş bir parametre olup 55 yaş altında nüksün arttığı ve survinin kısaldığı kabul edilmektedir.^27,28 Serimizde nüks olan ve olmayan olguların yaşları sırasıyla median 37 (30-51) ve 56 (33-73) yıl olarak saptanırken yaş ile nüks arasında negatif yönde anlamlı ilişki olduğu görüldü (Tablo 1).

Tümör boyutlarının kolon tümörlerinde nükse etkisi olduğu kabul edilse de aynı ilişki rektum tümörlerinde genel kabul görmemiştir. Az sayıda yayın >5 cm tümör çapının prognostik risk faktörü olduğunu ve T evresi ile ilişkili olduğunu bildirmiştir.^29,30 Serimizde nüks olan ve olmayan olgulardaki tümör çapları sırasıyla ortalama standart sapma 4,42,2 ve 2,0,8 cm olarak ölçülürken boyut ile nüks arasında anlamlı ilişki olduğu görüldü (Tablo 1). Bununla beraber cT/pT evresi ile nüks arasında herhangi bir ilişki saptanmadı (Tablo 3).

Rektum kanserinde LN metastazının nüksü artırdığı bilinmektedir.^{2,8,9,10,11,12,17,25,31} Çalışmamızda ypN evresinin DCS >1 olan grupta anlamlı olarak daha fazla olduğu (p=0,046) ve nüks ile anlamlı derecede ilişkili olduğu gözlendi (Tablo 3). Metastatik LN sayıları nüks olan ve olmayan olgularda sırasıyla (ortalama standart sapma) 8,07,2 ve 1,4,0 olarak saptandı. Sayısal parametre üzerinden yapılan analizde de metastatik LN sayısı ile nüksün ilişkili olduğu teyit edildi (Tablo 2). Bulgularımız LN metastazlarının nüksteki negatif rolunu desteklemektedir.

Kolorektal malignitelerde kabul edilen bağımsız prognostik faktörlerden bir diğeri PNI varlığıdır.^8,13,25 Güncel bir çalışmada neoadjuvan KRT ile lenf nodları dahil birçok yapının küçüldüğü veya kaybolduğu gözlenirken PNI varlığının değişmediği gözlenmiştir.³¹ Yazar burdan yola çıkarak PNI varlığının radyorezistan hücrelerle ilintili olabileceğini ve bundan dolayı kötü prognozla ilişkili olabileceğini ileri sürmüştür. Serimizde PNI saptanan 4 olgunun üçünde (%75) LN metastazı mevcuttu ve nüks arasında güçlü ilişki olduğu gözlendi (Tablo 2).

“Stapler halkası cerrahi sınırın bir parçası olmalı mıdır?” özellikli bir tartışma konusudur. Stapler halka tutulumu proksimal gastrointestinal malignite cerrahisinde genel sağkalımın bağımsız bir belirleyicisidir.³² Ancak rektum cerrahisindeki rolü Pullyblank ve ark.’nın³³ stapler halkasının histolojik incelenmesinin tedaviye hiçbir etkisinin olmadığını ileri sürmesi sonrası artan dozda tartışılmaktadır. Birçok araştırmacı benzer sonuçlar bildirmiş, hatta bu incelemenin zaman ve kaynak israfına neden olduğu ileri sürülmüştür.^34,35,36 Teknik olarak stapler halkası rektal güdüğün tamamını çevreleyemediğinden cerrahi sınırı tam olarak yansıtamamaktadır. Bu nedenle sınır tutulumu olan ancak stapler halkası negatif saptanan olgularda cerrahi sınırın pozitif olarak kabul edilmesi önerilmektedir.³⁷ Bunların dışında distal yerleşimli tümörlerde çoğu zaman stapler kullanımına yetecek kadar doku kalmaması diğer bir teknik zorluktur. Çalışmamızda DCS <1 cm olan olguların yaklaşık %82’sinde rekonstrüksiyon el ile yapılmıştır.

Hedef grubun 29 aylık median takip süresi, retrospektif ve tek merkezli çalışma dizaynı ile düşük hasta sayısı çalışmamızın limitasyonlarını oluşturmaktadır. Çalışma grubumuzda nükse etkili olduğu bilinen faktörlerden ekstramural venöz invazyonun saptanmaması ve LVI (n=3) olgu sayısının az olmasının nüks sonuçlarımızı etkileyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Lokal ileri rektum kanserlerinde cerrahi yöntem kararı çok etmenli ve karmaşıktır. Orta-distal yerleşimli rektum kanser cerrahisinde onkolojik açıdan güvenli DCS mesafesi tartışmalıdır. Tartışmalı sonuçlar metodolojik farklılıklar dışında cerrahi deneyim, hasta yoğunluğu ve tedavi protokollerindeki farklılıklardan da kaynaklanabilir. Fonksiyonel sonuçlar göz önüne alındığında çıkartılan mesafe kadar kalan mesafe de önemlidir. İntersfinkterik veya kısmi sfinkterik rezeksiyonlar stomasız hayat sunarken yaşam kalitesini azaltabilmektedir. Konforlu bir hayat için cerrahlar bazen tümöre yanaşmayı tercih edebilir. DCS’nin tümörsüz olmasının yeterli olacağı yönünde kanıtlar arttıkça cerrahi pratiğimizde değişiklikler olacaktır. APR kararı verilmeden önce sfinkterlerin tutulumu, kötü prognostik faktörlerin varlığı, negatif cerrahi sınırların elde edilebilmesi ve hasta tercihleri ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.

Sonuç

Bu çalışmada tüm cerrahi sınırların temiz olması şartıyla 10 mm’den daha kısa DCS’nin onkolojik açıdan risk oluşturmadığı gözlemlenmiştir. Genç yaş, perinöral invazyon varlığı, metastatik LN sayısı ve büyük tümör çapı nüksle ilişkili risk faktörleri olarak saptanmıştır.

Teşekkür: Destek ve katkılarından dolayı Prof. Dr. Abdullah Zorluoğlu’na teşekkür ederiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmamızda ki prosedürlerin tamamı kurumsal veya ulusal araştırma komitesi etik standartları ile 1964 Helsinki Bildirgesi veya benzer sonraki değişiklikler/etik standartları ile uyumludur.

Hasta Onayı: Çalışmaya katılan tüm hastalardan yatış anında aydınlatılmış onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.Z., L.V.T., O.S.G., Konsept: L.V.T., Dizayn: L.V.T., O.S.G., Veri Toplama veya İşleme: L.V.T., Analiz veya Yorumlama: L.V.T., A.Z., Literatür Arama: L.V.T., Yazan: L.V.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery -- the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613-616.

Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008;26:303-312.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Rectal Cancer.version 2.2020 — March 3, 2020. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf

Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, Michalski W, Chmielik E, Kusnierz J. Is the 1-cm Rule of Distal Bowel Resection Margin in Rectal Cancer Based on Clinical Evidence? A Systematic Review. Ann Surg Oncol 2012;19:801-808.

Amin MB, Greene FL, Edge SB, Compton CC, Gershenwald JE, Brookland RK, Meyer L, Gress DM, Byrd DR, Winchester DP. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA Cancer J Clin 2017;67:93-99.

Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:1479-1482.

Talbot IC, Ritchie S, Leighton MH, Hughes AO, Bussey HJ, Morson BC. The clinical significance of invasion of veins by rectal cancer. Br J Surg 1980;67:439-442.

Liebig C, Ayala G, Wilks J, Verstovsek G, Liu H, Agarwal N, Berger DH, Albo D. Perineural Invasion Is an Independent Predictor of Outcome in Colorectal Cancer. J Clin Oncol 2009;31:5131-5137.

Andreola S, Leo E, Belli F, Lavarino C, Bufalino R, Tomasic G, Baldini MT, Valvo F, Navarria P, Lombardi F. Distal intramural spread in adenocarcinoma of the lower third of the rectum treated with total rectal resection and coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1997;40:25-29.

Scott N, Jackson P, al-Jaberi T, Dixon MF, Quirke P. Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer. Br J Surg 1995;82:1031-1033.

Han JW, Lee MJ, Park HK, Shin JH, An MS, Ha TK, Kim KH, Bae KB, Kim TH, Choi CS, Oh SH, Oh MK, Kang MS, Hong KH. Association Between a Close Distal Resection Margin and Recurrence After a Sphincter-Saving Resection for T3 Mid- or Low-Rectal Cancer Without Radiotherapy. Ann Coloproctol 2013;29:231-237.

Nash GM, Weiss A, Dasgupta R, Gonen M, Guillem JG, Wong WD. Close Distal Margin and Rectal Cancer Recurrence After Sphincter-Preserving Rectal Resection. Dis Colon Rectum 2010;53:1365-1373.

Zeng WG, Liu MJ, Zhou ZX, Wang ZJ. A Distal Resection Margin of ≤1 mm and Rectal Cancer Recurrence After Sphincter-Preserving Surgery: The Role of a Positive Distal Margin in Rectal Cancer Surgery. Dis Colon Rectum 2017;60:1175-1183.

Stipa S, Nicolanti V, Botti C, Cosimelli M, Mannella E, Stipa F, Giannarelli D, Bangrazi C, Cavaliere R. Local recurrence after curative resection for colorectal cancer: frequency, risk factors and treatment. J Surg Oncol Suppl 1991;2:155-160.

Wang Z, Zhou ZG, Wang C, Zhao GP, Chen YD, Gao HK, Zheng XL, Wang R, Chen DY, Liu WP. Microscopic spread of low rectal cancer in regions of the mesorectum: detailed pathological assessment with whole-mount sections. World J Gastroenterol 2004;10:2949-2953.

Mezhir JJ, Smith KD, Fichera A, Hart J, Posner MC, Hurst RD. Presence of distal intramural spread after preoperative combined-modality therapy for adenocarcinoma of the rectum: What is now the appropriate distal resection margin? Surgery 2005;138:658-664.

Kusters M, Marijnen CA, van de Velde CJ, Rutten HJ, Lahaye MJ, Kim JH, Beets-Tan RG, Beets GL. Patterns of local recurrence in rectal cancer; a study of the Dutch TME trial. Eur J Surg Oncol (EJSO) 2010;36:470-476.

Moore HG, Riedel E, Minsky BD, Saltz L, Paty P, Wong D, Cohen AM, Guillem JG. Adequacy of 1-cm Distal Margin After Restorative Rectal Cancer Resection With Sharp Mesorectal Excision and Preoperative Combined-Modality Therapy. Ann Surg Oncol 2003;10:80-85.

Manegold P, Taukert J, Neeff H, Fichtner-Feigl S, Thomusch O. The minimum distal resection margin in rectal cancer surgery and its impact on local recurrence - A retrospective cohort analysis. Int J Surg 2019;69:77-83.

Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, Solomon M, Goldstein D, Joseph D, Ackland SP, Schache D, McClure B, McLachlan SA, McKendrick J, Leong T, Hartopeanu C, Zalcberg J, Mackay J. Randomized Trial of Short-Course Radiotherapy Versus Long-Course Chemoradiation Comparing Rates of Local Recurrence in Patients With T3 Rectal Cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group Trial 01.04. J Clin Oncol 2012;30:3827-3833.

Hayden DM, Jakate S, Pinzon MC, Giusto D, Francescatti AB, Brand MI, Saclarides TJ. Tumor scatter after neoadjuvant therapy for rectal cancer: are we dealing with an invisible margin? Dis Colon Rectum 2012;55:1206-1212.

Smith FM, Wiland H, Mace A, Pai RK, Kalady MF. Depth and lateral spread of microscopic residual rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation: implications for treatment decisions. Colorectal Dis 2014;16:610-615.

Chmielik E, Bujko K, Nasierowska-Guttmejer A, Nowacki MP, Kepka L, Sopylo R, Wojnar A, Majewski P, Sygut J, Karmolinski A, Huzarski T, Wandzel P. Distal intramural spread of rectal cancer after preoperative radiotherapy: the results of a multicenter randomized clinical study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:182-188.

Rutkowski A, Bujko K, Nowacki MP, Chmielik E, Nasierowska-Guttmejer A, Wojnar A; Polish Colorectal Study Group. Distal bowel surgical margin shorter than 1 cm after preoperative radiation for rectal cancer: is it safe? Ann Surg Oncol 2008;15:3124-3131.

Lim JW, Chew MH, Lim KH, Tang CL. Close distal margins do not increase rectal cancer recurrence after sphincter-saving surgery without neoadjuvant therapy. Int J Colorectal Dis 2012;27:1285-1294.

Farhat W, Azzaza M, Mizouni A, Ammar H, Ben Ltaifa M, Lagha S, Kahloul M, Gupta R, Mabrouk MB, Ali AB. Factors predicting recurrence after curative resection for rectal cancer: a 16-year study. World J Surg Onc 2019;17:173.

Steele SR, Park GE, Johnson EK, Martin MJ, Stojadinovic A, Maykel JA, Causey MW. The impact of age on colorectal cancer incidence, treatment, and outcomes in an equal-access health care system. Dis Colon Rectum 2014;57:303-310.

Holmes AC, Riis AH, Erichsen R, Fedirko V, Ostenfeld EB, Vyberg M, Thorlacius-Ussing O, Lash TL. Descriptive characteristics of colon and rectal cancer recurrence in a Danish population-based study. Acta Oncol 2017;56:1111-1119.

Chen CH, Hsieh MC, Hsiao PK, Lin EK, Lu YJ, Wu SY. A critical reappraisal for the value of tumor size as a prognostic variable in rectal adenocarcinoma. J Cancer 2017;8:1927-1934.

Jiang Y, You K, Qiu X, Bi Z, Mo H, Li L, Liu Y. Tumor volume predicts local recurrence in early rectal cancer treated with radical resection: A retrospective observational study of 270 patients. Int J Surg 2018;49:68-73.

Kim CH, Yeom SS, Lee SY, Kim HR, Kim YJ, Lee KH, Lee JH. Prognostic Impact of Perineural Invasion in Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiotherapy. World J Surg 2019;43:260-272.

Sillah K, Griffiths EA, Pritchard SA, Swindell R, West CM, Page R, Welch IM. Clinical impact of tumour involvement of the anastomotic doughnut in oesophagogastric cancer surgery. Ann R Coll Surg Engl 2009;91:195-200.

Pullyblank AM, Kirwan C, Rigby HS, Dixon AR. Is routine histological reporting of doughnuts justified after anterior resection for colorectal cancer? Colorectal Dis 2001;3:198-200.

Sugrue J, Dagbert F, Park J, Marecik S, Prasad LM, Chaudhry V, Blumetti J, Emmadi R, Mellgren A, Nordenstam J. No clinical benefit from routine histologic examination of stapler doughnuts at low anterior resection for rectal cancer. Surgery 2017;162:147-151.

Speake WJ, Abercrombie JF. Should ’doughnut’ histology be routinely performed following anterior resection for rectal cancer? Ann R Coll Surg Engl 2003;85:26-27.

Morgan A, Dawson PM, Smith JJ. Histological examination of circular stapled ’doughnuts’: questionable routine practice? Surgeon 2006;4:75-77.

Rutkowski A, Nowacki MP, Chwalinski M, Oledzki J, Bednarczyk M, Liszka-Dalecki P, Gornicki A, Bujko K. Acceptance of a 5-mm distal bowel resection margin for rectal cancer: is it safe? Colorectal Dis 2012;14:71-78.