ÖZET

Aktinomikoz; actinomycetaceace familyasından Gram-pozitif anaerob özellikte basiller olan ve gastrointestinal ve genital sistem florasının bir elemanı olan actinomiçeslerin yol açtığı, çeşitli mukozalarda endojen kaynaklı kronik ve süpüratif inflamasyonla karakterize nadir görülen enfeksiyoz bir hastalıktır. Birden fazla olası odaklanma vardır; en sık tanımlananları oro-servikofasiyal (%55) ve abdominopelvik odaklanmadır (%20). Abdominopelvik odaklanma sıklıkla perfore apandisit öyküsü veya rahim içi araç uzun süreli kullanımı ile ilişkilidir. Burada, karın ağrısı ile başvuran, akut batın bulguları olması ve kolon hepatik fleksurada 7 cm’lik kitle etkisi oluşturan alan saptanması üzerine yapılan laparotomi ve omentektomi sonrasında; patoloji raporu aktinomikoz olarak raporlanan 48 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Omental kek görüntüsü, herhangi bir organda gelişen malignitenin omentum tulumu veya omentumun başta periton olmak üzere kendi dokularından gelişen maligniteleri sonrası oluşan bir durumdur. Bu olguyu sunarak, omental kek bulgusunun maligniteler dışında enfeksiyöz nedenlere de bağlı olabileceğini ve ayırıcı tanıda akla getirilmesi gerektiğini vurgulamak istedik.

Giriş

Gastrointestinal ve genital sistem florasının bir elemanı olan actinomiçesler, actinomycetaceace familyasından gram pozitif anaerob özellikte basiller ile karakterizedir. Birçok dokuda endojen kaynaklı kronik, süpüratif enflamasyona sebep olan nadir görülen enfeksiyoz bir hastalıktır.^1,2 Aktinomiçes oral kavite, gastrointestinal ve genital sistemin normal florasında bulunmakta ve normal mukozal bariyeri aşamamaktadır. Travma, cerrahi operasyon öyküsü veya rahim içi araç (RİA) gibi mukozayı penetre edecek bir yabancı cisim olması durumunda bakteriler mukozal bariyeri aşarak enfeksiyon oluşturabilir.³ İnsanda normal mikroflorada yer alan aktinomiçes her iki cinste görülmesine rağmen erkeklerde kadınlardan 2-4 kat daha sık gözlenmektedir.⁴

Tedavi, tutulumu olan bölgenin cerrahi eksizyonu, absenin drenajı ve antibiyoterapidir. Antibiyoterapide ilk seçenek  penisilindir. Ancak alerji, tedaviye rağmen olumsuz laboratuar bulgularının varlığı, konvülziyon benzeri ciddi yan etkilerin geliştiği durumlarda; tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, klindamisin ve imipenem kullanılabilir.^5,6Burada karın ağrısı ile başvuran 48 yaşında kadın hastanın, akut batın bulguları olması, kolon hepatik fleksurada 7 cm’lik kitle etkisi oluşturan alan saptanması üzerine yapılan laparotomi ve omentektomi sonrasında; patoloji raporu aktinomikoz olarak raporlanan olgu sunulmuştur.

Case Report

A 48-year-old woman presented to our hospital with complaints of upper quadrant pain, which was increasing for 5 days. She had no history of additional disease and abdominal surgery. It was learned that she had IUD for contraception for 7 years. On physical examination, there was voluntary guarding and tenderness in the upper quadrant of the abdomen. C-reactive protein (CRP) was 10 mg/dL (reference range: 0-0.5 mg/dL), white blood cell count was 14.00 109/L in the blood test. In her computed tomography (Figure 1, 2: A 7 cm heterogeneous area on the omentum) there was approximately 7 cm heterogeneous area adjacent to the hepatic flexure of the colon. The patient underwent laparotomy with a preliminary diagnosis of acute abdomen. A mass lesion of approximately 7 cm on the hepatic flexura of the colon, giving the appearance of an omental cake, was detected. (Figure 3, 4: Omentectomy material). No additional intraabdominal pathology was detected. Omentectomy was performed. The patient with no additional complaint who could take oral food on the 1st postoperative day was discharged on the 2nd postoperative day. The pathology result was reported as active chronic inflammation, fat necrosis and actinomyces colonies (Figure 5, 6: Actinomyces colonies, pathology preparation). The patient was directed to the infectious diseases outpatient clinic for follow-up of the and penicillin [(Penicillin G 20 million units/daily, intravenous (iv) + clindamycin (1x500 mg/d oral for 4 weeks followed by amoxicillin 3x1000 mg/d oral for 5 months)] treatment was started. In the abdominal computed tomography performed in the 6th postoperative month, no actinomyces focus and additional pathology were detected in the abdomen.

Olgu Sunumu

Beş gündür artarak devam eden batın üst kadran ağrısı yakınması olan 48 yaşında kadın hasta hastanemize başvurdu. Ek hastalığı ve batın operasyonu öyküsü yoktu. Yedi yıldır RİA ile kontrasepsiyon sağladığı öğrenildi. Fizik muayenesinde batın üst kadranlarda istemli defans ve hassasiyeti vardı. Kan tetkinde C-reaktif proteini (CRP) 10 mg/dL (referans aralığı: 0-0,5 mg/dL), beyaz küre sayısı 14,00 10⁹/L idi. Bilgisayarlı tomografisinde (Resim 1, 2: Omentum üzerindeki 7 cm’lik heterojen alan); kolon hepatik fleksura ve transvers kolona komşu yaklaşık 7 cm’lik heterojen alan mevcuttu. Hastaya akut batın ön tanısı ile laparotomi yapıldı. Transvers kolon, hepatik fleksura üzerinde yaklaşık 7 cm’lik, omental kek görünümü veren, üzeri inflame ve dens kitlesel lezyon saptandı (Resim 3, 4: Omentektomi materyali). Batın içi ek patoloji saptanmadı. Omentektomi yapıldı. Postoperatif 1. günde oral alan hasta ek yakınması olmaması üzerine postoperatif 2. günde taburcu edildi. Patoloji raporu: Aktif kronik enflamasyon, yağ nekrozu, aktinomiçes kolonileri olarak raporlandı (Resim 5, 6: Aktinomiçes kolonileri, patoloji preparatı). Hasta enfeksiyon hastalıkları poliklinik takibine yönlendirilerek penisilin [Penisilin G 20 milyon ünite/günlük, intravenöz (iv)] + klindamisin (1x500 mg oral, 4 hafta; sonrasında amoksisilin 3x1000 mg, oral, 5 ay) tedavisi başlanmıştır. Postoperatif 6. ayda çekilen kontol batın bilgisayarlı tomografisinde; batın içinde aktinomiçes odağı ve ek patoloji saptanmadığı görülmüştür.

Tartışma

Aktinomikozis tanısı ilk kez 1879 yılında Ponfick tarafından konuldu.⁷ Dallanan fibrilli yapısından dolayı ilk zamanlarda bir mantar olarak değerlendirilen aktinomiçesin aslında gram pozitif bir bakteri olduğu anlaşıldı.⁸ Birden fazla olası odaklanma vardır, en sık tanımlananları oro-servikofasiyal (%55) ve abdominal pelviktir (%20).⁹ Abdominal aktinomikoz herhangi bir akut apandisit, kolon divertikülü, balık kılçığı gibi bir yabancı cisim, peptik ülser veya midenin alınması sonucu meydana gelen delinmeler sonucunda ortaya çıkabilir. Abdominal aktinomikozda apandisit en yaygın tetikleyici olaydır ve çoğunlukla abdominal aktinomikoz olgularının %65’inden sorumludur.¹⁰ Abdominopelvik odaklanmada RİA uzun süreli kullanımı ilede ilişkilidir.⁹ RİA gibi yabancı bir cisim varlığında, doku yüzeyinde meydana gelen zedelenme nedeniyle doku redoks potansiyeli düşer ve bölgesel korunma zayıflar. Buna bağlı olarak da Actinomiçes türleri çoğalma ve dokuyu istila etme fırsatı bulabilirler. RİA kullanan kadınlar arasında Actinomiçes görülme sıklığının, RİA’nın kullanım süresi ve tipiyle ilişkili olduğu rapor edilmiştir. Pelvik aktinomikozlu hastaların %85’inin üç yıldan fazla bir süredir RİA kullandıkları tespit edilmiştir.¹¹ Bizim hastamızda yedi yıldır varolan RİA dışında bir odak saptanmaması nedeniyle olası neden olduğu düşünülmüş ve kadın doğum konsültasyonu sonrasında çekilmiştir.

Klinik ve radyolojik bulgular abdominal aktinomikoza özgül olmadığı ve çok çeşitli olduğu için, olguların %90’ında tanı ancak cerrahi işlemden sonra konabilmektedir. Hastalık genellikle ağrısız olup, ilk belirtiler enfeksiyon başlangıcından 2 yıl sonra ortaya çıkabilir.¹⁰ Hastamız son beş güne kadar herhangi bir yakınması olmadığını belirtmiş olup, kesin tanı yapılan cerrahi eksizyon sonrasında konulabilmiştir.

Biyokimyasal profil spesifik değildir. Anemi, yüksek CRP ve/veya sedimantasyon hızında değişiklikler, hafif lökositoz yaygın olmasına rağmen, hastalığın klinik belirtisine göre değişir. Radyolojik bulgular zaman dilimi ve hastalığın ilerlemesine bağlı olarak kitlelerin, apselerin veya fistüllerin varlığını içerebilir.⁹ Hastamızda lökositoz, CRP yüksekliği ve tomografide kolon komşuluğunda kitle etkisi oluşturan alan saptanması; muayenesinde akut batın bulguları olması üzerine operasyon kararı alınmıştır. Literatürde; omental, pulmoner, abdominal, abdominal duvar, ince barsak, gastrik, adrenal bez, pelvik, tonsil, diş kökü, oral mukoza, servikal bölge, dil, akciğer, femur, iskhium, mandibula, maksilla, merkezi sinir sitemi, göz, deri ve ürogenital sistemde aktinomiçes olguları tanımlanmıştır. Bu olguların büyük çoğunluğunda eşlik eden komorbid durum (insan bağışıklı yetmezlik virüsü enfeksiyonu, maligniteler, immünsüpresyon, obezite, diyabet, kronik alkolizm, yaş >65) olduğu belirtilmiştir.^9,11,12 Hastamızda maligniteyi andıran omental tutulum mevcuttu ve yandaş hastalık yoktu. Hastalığın prognozu, fokalizasyona (merkezi sinir sistemi vb), enfeksiyonun uzamasına, hastanın başlangıçtaki komorbiditelerine ve tanıdaki gecikmeye bağlıdır. Mevcut ölüm oranlarının %0 ila 28 arasında değiştiği bildirilmektedir.⁹ Derin yerleşimli infeksiyonların tedavisinde, intravenöz olarak 4-6 hafta süre ile 10-20 milyon Ü/gün penisilin G ve bunu takiben günde 4-6 gr oral penisilin V tavsiye edilmektedir. Oral tedavinin hastanın durumuna göre 6-18 aya veya lezyonlar tamamen kayboluncaya kadar devam etmesi gerektiği de bildirilmektedir.¹¹ Hastamız 4 hafta iv penisilin G+oral klindamisin ve sonrasında 5 ay süreyle oral penisilin verilerek tedavi edilmiş; postoperatif altıncı ayda çekilen bilgisayarlı tomografide patoloji saptanmaması nedeniyle kür kabul edilmiş olup tedavi sonlandırılmıştır.

Omental kek görüntüsü genellikle akla ilk gelen herhangi bir organda gelişen malignitenin omentum tulumu veya omentumun başta periton olmak üzere kendi dokularından gelişen maligniteleri sonrası oluşan bir durumdur. Abdominal aktinomikoz nadir bir durum olmakla birlikte agresif bir tutulum gösterebilmesi nedeniyle maligniteden ayırtedilebilmesi bakımından önemlidir. Ayrıca özellikli antibiyotik kullanımı gerekmesi ve akut batın durumlarda diğer batın içi patolojilerden ayırtedilmesi önem arz etmektedir. Bu olguyu sunarak omental kek bulgusunun malignitler dışında enfeksiyöz nedenlere de bağlı olabileciğini ve ayırıcı tanıda akla getirlimesi gerektiğini vurgulamayı amaçladık.