ÖZET
COVID-19 pandemisinin kontrol altına alındığı bu günlerde rutin cerrahi aktivitelere ve elektif cerrahi operasyonlara güvenli bir şekilde geri dönmek için uluslararası literatür ışığında bir strateji geliştirilmesi amaçlandı. İlgili araştırma makaleleri için PubMed, WoS, Google Scholar, Elsevier, Scopus, EBSCO indekslerinin tümünde literatür taraması yapılmıştır. Ayrıca, Dünya Sağlık Örgütü, Sağlık Bakanlığı, COVID-19 Bilimsel Kurulu beyanları, Türk Cerrahi Derneği, Türk Kolon ve Rektum Hastalıkları Derneği, Türk Tabipleri Birliği, ABD Hastalık Kontrol Merkezleri, Amerikan Cerrahlar Birliği, Avrupa Birliği ve diğer devlet sağlığı ajansı web siteleri ilgili bilgiler tarandı. Özellikle, yüksek kaliteli çalışmalar, poliklinikler ve elektif cerrahi uygulamaları sırasında hasta akışını ve sağlık çalışanlarının güvenliğini konu alan çalışmalara odaklanıldı.
Yukarıda adı geçen sitelerde dağınık şekildeki bilgiler ve kısıtlı sayıda literatür çalışmalardan elde edilen bilgiler ve kişisel deneyimler stratejik bir algoritma haline getirilerek sunuldu. Covid-19 krizi hem poliklinik hem de ameliyathanedeki elektif cerrahi operasyonlar aniden durdurduğundan, ciddi bir elektif cerrahi yükü mevcuttur. Bu yükün birden kaldırılması mümkün olmadığından aşamalı bir başlangıç senaryosunun planlanması gerekmektedir. Tam zamanlama büyük ölçüde kontrolümüz dışındaki faktörlere bağlıdır. Kısıtlamalar kaldırıldıktan sonra, klinik ve cerrahi hacim giderek artacaktır. Bu nedenle olguları kategorize ederek öncelendirmek gerekecektir.
Giriş
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “Ciddi Akut Solunumsal Sendrom-Koronavirüs-2” (SARS-CoV-2) olarak adlandırılan ve Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) hastalığına neden olan yeni bir korona virüs Aralık 2019 tarihinde Çin’in Hubei, Wuhan’da pnömoni salgınına yol açmış ve bu salgın kontrol altına alınamayarak kısa sürede önce Çin’in diğer eyaletlerine sonra da başta Avrupa kıtası olmak üzere tüm dünyaya yayılmıştır.1,2 Ocak/2020 tarihinde DSÖ tarafından pandemi ilan edilerek COVID-19 pandemik hastalıklar grubuna dahil edilmesinden sonra pek çok ülkede yaygın sosyal mesafenin korunması, iş yerlerinin kapatılması, sokağa çıkma yasaklarının uygulanması ve sağlık kaynaklarının daha efektif kullanılması gibi önlemler alınmasına yol açmıştır.3
İlk defa karşılaşılan COVID-19 pandemisinin yönetilmesinde yeterli bilgi birikiminin olmamasına bağlı olarak enfekte veya şüpheli olguların nasıl ameliyat edileceği ve sağlık ekiplerinin bu ameliyatlara nasıl hazırlanacağı konusundaki tecrübesizlik ve sağlık kuruluşlarına başvuracak hasta sayısının ön görülememesine bağlı olarak pandemi sürecinde elektif ve ertelenebilir operasyonlar durdurulmuş, acil ameliyat gerektiren ya da bazı kanser olgularının cerrahi işlemlerine ise devam edilmiştir. Ülkemizde de 11/03/2020 tarihinde ilk COVID-19 hastanın görülmesinden sonra DSÖ’nün önerileri de dikkate alınarak Sağlık Bakanlığı tarafından oluşturulan COVID-19 Bilimsel Kurulu’nun tavsiyelerine göre sağlık hizmetlerinde çok sayıda düzenlemeye gidilmek zorunda kalındı. Özellikle bu tedbirler sağlık kuruluşlarındaki yoğunluğun en aza indirilmesi, sağlık personeli üzerindeki yükü azaltıp enerjinin en sağlıklı şekilde kullanılması ve sağlık hizmetleri kaynaklarının [kişisel koruyucu ekipmanlar (KKE), yataklı servisler, yoğun bakım yatakları gibi] en doğru şekilde kullanılması için alınmıştır. Bu tedbirlerden birisi de 17/03/2020 tarihinde Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından sağlık kuruluşlarına gönderilen yazıda acil olmayan elektif cerrahi işlemlerin mümkün olduğunca daha uygun bir tarihe planlanması konusunda gerekli önlemlerin alınması idi.4 Çoğu sağlık kuruluşu ve cerrah tarafından 17/03/2020 tarihinden itibaren elektif ameliyatların yapılmaması, sadece acil ve bazı kanser ameliyatlarının yapılması tercih edildi.5 Ancak bu durum da beraberinde özellikle endoskopi, kolonoskopi gibi işlemlerin ertelenmesi ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi görüntüleme yöntemlerinin COVID-19’un tanısı ve takibinde kullanılması, şikayeti olan hastaların hastaneye hastalık kapma endişesi nedeni ile başvurmaması ya da geç başvurması durumunun özellikle deri, meme, serviks ve kolorektal kanserler gibi bazı kanser hastalıklarının tanılarının geç konmasına neden olduğu gözlenmeye başlandı.6,7 Bu gecikmeler sonucunda hastalık evresi de ilerlemeler olabileceği ve uygulanacak tedavi protokollerinde de değişikler olabileceği ön görülmektedir.
Elektif operasyonların ve endoskopi/kolonoskopi gibi tanı koydurucu uygulamaların ertelenmesi veya iptal edilmesi, ilerde sağlık sisteminin altında kalmasının oldukça zor olacağı devasa bir problem olarak önümüzde durmaktadır.8 Transplant cerrahisi gibi zamana bağımlı elektif operasyonların ertelenmesi, bu gibi hastalığı olan kişilerin sağlığının kötüleşmesine, yaşam kalitelerinin düşmesine ve beklenmedik ölümlere de yol açma potansiyelini beraberinde taşımaktadır.8,9 Öte yandan, bekletilmiş elektif operasyonların tekrar opere edilmeye başladığında, bekletilen operasyonun cinsine ve bekleyen hastanın genel durumunun bozulmasına bağlı olarak, hastanede yatış zamanın uzayacağını ve komplikasyonların bir ölçüde yükselmesini beklemek de olasıdır. Bununla birlikte; elektif cerrahinin yeniden başlamasını engelleyebilecek bazı temel faktörlerin başında hastalık ve karantina nedeniyle doktor, hemşire ve yardımcı sağlık personeli eksikliği olması, tedarik zincirinin iyi işleyememesi sonucu oluşan cerrahi iplik, stapler gibi cerrahi materyallerdeki eksiklikler, uygun ameliyathanelerin bulunması, uygun anestezistler ve anestezi ekipmanlarının bulunması, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yataklarının yeterli şekilde sağlanması gibi durumların da göz önünde bulundurulması gerekir.
Corona virüsün pik yaptığı 12 haftalık dönemde ne kadar olgunun ertelendiğini hesaplayan bir çalışmada10, tüm dünyada yaklaşık 28,5 milyon olgunun ertelendiği veya iptal edildiği ve ertelenen bu olguların ekseri çoğunluğunu benign olguların oluşturduğu tespit edilmiştir. Bunun yanında ortalama ertelemenin %70’in üzerinde olduğu ve benign olguların %80’inin, kanser olgularının ise %37’sinin de ertelendiği tespit edilmiştir. Aynı çalışmada, bu ertelenen olguların temizlenmesinin yaklaşık 45 hafta süreceği de hesaplanmıştır. Bu çalışma oluşan sorunun büyüklüğünün ortaya konulması açısından önemlidir.10
Öte yandan ülkemizde, COVID-19 pandemisinin kontrol edilmesi ve olgularda görülen yavaşlamanın tespitinden sonra, T.C. Cumhurbaşkanlığı tarafından 04/05/2020 tarihinde kamuoyuna açıklanan bir normalleşme planı sunuldu. Bu planda, normalleşme süreci, yurt içinde ve yurt dışında salgının seyrine bağlı olarak “dinamik” bir şekilde yürütüleceği beyan edilmiş ve Mayıs/2020 döneminde normalleşme döneminde uygulanacak tedbirleri içeren bir kılavuzun hazırlanması ve Sağlık Bakanlığı’nın belirleyeceği meslek guruplarının eğitimi planlanmıştır. Öte yandan Haziran/2020 dönemi içinde de hastanelerin normal poliklinik ve elektif cerrahi işlemlere başlaması ve pandemi hastanelerinin azaltılması planlanmıştır.11
Normalleşmeye hazırlandığımız bu süreçte, genel cerrahların da bir normalleşme stratejilerinin olması, hem cerrahi ekiplerin bulaş riskine karşı korunması, hem de genel cerrahların önlerinde duran büyük iş yükünü belli bir plan çerçevesinde sorunsuzca çözme ve bu süreçte COVID-19 pandemisinde ikinci dalgayı aktive etme riskini minimize etme gibi potansiyel yararlar içerir.
Bu yazının amacı, geçirmekte olduğumuz COVID-19 pandemisinden sonra normal poliklinik aktivitelerine ve ertelenen elektif cerrahi operasyonların yapılmasına verimli ve güvenli bir şekilde geri dönmek için uluslararası literatürdeki mevcut stratejileri göz önünde bulundurarak bir geri dönüş stratejisi önermektir.
