Eş Zamanlı Yapılan Laparoskopik Sigmoidektomi ile Birlikte Laparoskopik Sol Parsiyel Nefrektomi Olgusu

Erdinç Kamer; Yiğit Akın; Sacit Nuri Görgel; Fevzi Cengiz

doi:10.4274/tjcd.galenos.2021.2021-4-5

ÖZET

Eş zamanlı laparoskopik prosedürlerin uygulanması laparoskopik cerrahideki gelişmeler ve laparoskopi deneyiminin artmasına bağlı olarak günümüzde sıklıkla uygulanmaya başlanmıştır. Biz bu çalışmamızda sigmoid kolon tümörü ve solrenalanjiyomiyolipomu bulunan 64 yaşındaki kadın hastada eş zamanlı uyguladığımız laparoskopiksigmoidektomi ve laparoskopik sol parsiyelnefrektomi olgusunu sunmayı amaçladık.

Anahtar Kelimeler:

Laparoskopik cerrahi, sigmoid kolon tümörü, eş zamanlı laparoskopi, anjiyomiyolipom

Giriş

Eş zamanlı laparoskopik prosedürlerin uygulanması, laparoskopik cerrahideki gelişmeler ve laparoskopi deneyiminin artmasına bağlı olarak günümüzde sıklıkla uygulanmaya başlanmıştır.^1,2 Eş zamanlı uygulanan prosedürlerin operasyon süresini ve anestezi süresini uzattığı, fazla kan kaybına yol açacağı belirtilse de hastanede kalış süresinin azalması, postoperatif ağrının azalması, erken işe dönüşün sağlanması ve iyi kozmetik sonuç gibi avantajları da bulunmaktadır.^3,4

Renal anjiyomiyolipom (AML), mezenkimal elementlerden kaynaklanan benign bir neoplazidir ve ilk kez 1951’de bildirilmiştir. AML, yağ dokusu, düz kas ve kan damarları da dahil olmak üzere değişen bileşimi nedeniyle “hamartom” olarak da adlandırılır.⁵ AML’lerin çoğu insidental olarak saptanır. Dört cm’den büyük AML’de en sık hemoraji (%50-60) görülmektedir. Hemoraji gelişen hastalarını ise yaklaşık %30’unda hemorajik şok görülebilir. Ayrıca AML’lerin çoğu benign olmasına karşılık küçük bir bölümü agresssif karakter gösterebilmektedir.⁵ Dört cm’den küçük semptomatik lezyonlar takip edilirken, semoptomatik olanlar anjiyografi sonrası embolizasyon veya konservatif cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Dört cm’den büyük ve asemptomatik AML’ler radyolojik olarak takip edilirken, semptomatik olan hastalara anjiyografi ve beraberinde selektif arteriyel embolizasyon, enükleasyon veya parsiyel nefrektomi tedavileri uygulanabilir. Diğer taraftan Jacobs ve ark.⁶ 1990’lı yılların başında ilk laparoskopik kolektomiyi bildirdiler. Açık cerrahiyle karşılaştırıldığında, laparoskopik kolorektal cerrahinin bazı potansiyel avantajları bulunmaktadır.⁶

Biz çalışmamızda sigmoid kolon karsinomu ve senkron olarak sol böbrekte AML bulunan hastamıza yaptığımız eş zamanlı laparoskopik sol hemikolektomi ve sol parsiyel nefrektomi uyguladığımız olgumuzu sunmayı amaçladık.

Case Report

A sixty-four-year-old female patient was admitted to our hospital after a positive fecal occult blood (FOB) test during routine screening at the family health center. The patient’s anamnesis, personal history and family history were unremarkable. The physical examination of the patient was normal, and there was no pathology evident on rectal examination. Informed consent was obtained and colonoscopy was performed because of the positive FOB test. Colonoscopy revealed a vegetative mass 20 cm away from the anal canal, with a length of 5-6 cm causing narrowing of the colon lumen, and biopsy was taken from the suspicious lesion. The biopsy result was reported as moderately differentiated adenocarcinoma. Except for a moderate low hemoglobin level (12.0 g/dL; normal range, 14-16 g/dL), the results of the complete blood count and blood biochemistry were normal. Carcinoembryonic antigen (CEA) level was 1.2 ng/mL (normal range 0-2.5 ng/dL). Computed tomography imaging of the patient, performed for staging, revealed irregular mucosa-wall thickening and lumen narrowing in the sigmoid colon and an AML with diameter 8.5 cm, originating from the upper pole of the left kidney. Magnetic resonance imaging (MRI) was performed for the mass in the upper pole of the kidney (Figure 1). Simultaneous laparoscopic sigmoidectomy and laparoscopic left partial nephrectomy were planned in the same session with the involvement of the Urology team (YA, SNG). Ports were placed for classical laparoscopic sigmoidectomy. The medial dissection was completed by ligating the inferior mesenteric artery and vein. After the lateral dissection was completed, the splenic corner was cut. Thus, the left kidney lodge was also reached. Left partial nephrectomy was performed without inserting an additional port. Then, laparoscopic sigmoidectomy was completed (Figure 1). The patient’s pathology was reported as moderately differentiated adenocarcinoma (T3N0T0) and AML. The patient was discharged on the fifth postoperative day without complications. No problem was encountered at the first and third month follow-ups. Postoperative adjuvant therapy was not considered.

Olgu Sunumu

Altmış dört yaşında kadın hastaya aile sağlığı merkezinde rutin gaitada gizli kan (GGK) taraması sırasında, GGK’si pozitif olması üzerine hastanemize başvurdu. Hastanın anamnezinde, öz geçmişinde ve soy geçmişinde bir özellik yoktu. Hastaya yapılan fizik muayene normal, rektal tuşede özellik yoktu. Hastaya GGK pozitif olması nedeniyle aydınlatılmış onamı alınıp kolonoskopi yapıldı. Kolonoskopide, anal kanala 20 cm uzaklıktaki 5-6 cm uzunluğundaki kolon lümeninin daralmasına neden olan vejetan kitle görüldü ve şüpheli lezyondan biyopsi alındı. Biyopsi sonucu orta derecede diferansiye adenokarsinoması olarak rapor edildi. Hastanın kan tahlillerinde ılımlı bir hemoglobin düşüklüğü (12,0 g/dL; normal aralık, 14-16 g/dL) dışında tam kan sayımı ve tan kan biyokimyasında anormal sonuç yoktu. CEA düzeyi 1,2 ng/mL (normal aralık 0-2,5 ng/dL) idi. Hastaya çekilen evreleme amaçlı bilgisayarlı tomografide sigmoid kolonda düzensiz mukoza-duvar kalınlaşması-lümen daralması ve sol böbrek üst kutbundan kaynaklanan 8,5 cm AML görüldü. Böbrek üst kutbundaki kitleye yönelik manyetik rezonans (MR) çekildi (Resim 1). Aynı seansta eş zamanlı laparoskopik sigmoidektomi ve laparoskopik sol parsiyel nefrektomi planlandı. Klasik laparoskopik sigmoidektomi için portlar yerleştirildi. Arteria ve vena mesenterika inferior bağlanarak medialden diseksiyon tamamlandı. Lateral diseksiyon da tamamlandıktan sonra splenik köşe düşüldü. Böylece sol böbrek lojuna da ulaşıldı. Üroloji ekibi (YA, SNG) ameliyata dahil oldu. Ek port girmeden sol parsiyel nefrektomi işlemi uygulandı. Ardından laparoskopik sigmoidektomi tamamlandı (Resim 1). Hastanın patolojisi orta derece diferansiye adenokarsinom (T3N0T0) ve anjiomyolipom olarak bildirildi. Hasta postoperatif 5. günde komplikasyonsuz taburcu edildi. Birinci ve 3. ay izlemlerinde bir sorun ile karşılaşılmadı. Postoperatif adjuvan tedavi düşünülmedi.

Tartışma

Kolorektal kanser dünyada en sık görülen kanserlerden biridir ve laparoskopik kolektomiler 1991 yılından beri uygulanmaktadır.² Minimal invaziv cerrahisindeki gelişmeler artık eş zamanlı çeşitli cerrahi prosedürleri güvenli bir şekilde gerçekleştirmeyi mümkün kılmıştır. Minimal invaziv cerrahisinin faydaları, aynı anda iki farklı patoloji için kombine prosedürler gerçekleştirmek için de genişletilmiştir. Bu durum sadece minimal invaziv cerrahinin faydalarını sağlamakla kalmaz, aynı zamanda cerrahın iki farklı eşlik eden patolojiye aynı anda cerrahi prosedürler uygulamasına imkan vermesi, tek bir hastanede kalış, tek bir anestezi öncesi değerlendirmeye maruz kalış ve hastanın tek bir anestezi alması gibi faydaları da sağlamaktadır.^1,2 Laparoskopik kolesistektomi sırasında eş zamanlı laparoskopik splenektomi, bariyatrik cerrahi, fıtık cerrahisi gibi ameliyatların yapıldığı ayrıca ürolojik olarak da laparoskopik eş zamanlı nefroktomi ile kolesistektomi, bilateral adrenelektomi, üreteropelvik darlık ile fıtık onarımı gibi ameliyatların yapıldığını görmekteyiz.^3,7

Kesitsel görüntülemenin artan kullanımı insidental rastlanan AML oranında artış olsa da, böbrek AML’leri %15 oranında spontan kanama, %10’a varan oranda ise hemorajik şok tablosu oluşturabilir. Böbrek işlevinin korunması renal AML’li hastalarda önemlidir. Bu nedenle nefron koruyucu cerrahi düşünülmelidir. Hastamıza sigmoid kolon tümörü nedeniyle zorunlu cerrahi uygulanacak olması, sol retroperitonda çalışılacak olması kanama riskini biraz daha artırdığı için preoperatif dönemde operasyonun planlanması için genel cerrahi, üroloji, radyoloji ve tıbbi onkoloji ile bir konsey yapıldı. Konsey sonucunda eş zamanlı ameliyat kararı alındı.

Sonuç olarak, sigmoid kolon karsinomu ve senkron olarak sol böbrekte AML bulunan olgularda eş zamanlı laparoskopik sol hemikolektomi ve sol parsiyel nefrektomi, laparoskopik cerrahi deneyimi olan merkezlerde uygulanabilir bir prosedür olacağını düşünmekteyiz.

Etik

Hasta Onayı: Informed consent was obtained and colonoscopy was performed because of the positive FOB test.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.K., Konsept: E.K., S.N.G., Dizayn: E.K., Veri Toplama veya İşleme: E.K., Analiz veya Yorumlama: E.K., Y.A., F.C., Literatür Arama: E.K., Y.A., F.C., Yazan: E.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

Kamlesh M, Sivanandam SE, Sukuma S, Bhat S, Kumar G, Nair B. Concomitant laparoscopic urological procedures: Does it contribute to morbidity? J Minim Access Surg 2009;5:67-71.

Wadhwa A, Chowbey PK, Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal M. Combined procedures in laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:382-386.

Savita KS, Khedkar I, Bhartia VK. Combined Procedures with Laparoscopic Cholecystectomy. Indian J Surg 2010;72:377-380.

Kamer E, Unalp HR, Derici H, Tansug T, Onal MA. Laparoscopic cholecystectomy accompanied by simultaneous umbilical hernia repair: A retrospective study. J Postgrad Med 2007;53:176-180.

Obin Ghimire, Li Wenzheng, Liu Huaping, Liu Wenguang, Pei Yigang, Hou Jiale. Angiomyolipoma of the Adrenal Gland: A Report of Two Cases and Review of the Literature. Am J Case Rep 2017; 18:989-994.

Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144-150.

Maurya K, Sivanandam SE, Sukumar S, Bhat S, Kumar G, Nair B. Concomitant laparoscopic urological procedures: Does it contribute to morbidity? J Minim Access Surg 2009;5:67-71.