ÖZET

Aralık 2019’da Çin’de orta çıkan damlacık ve yakın temas yoluyla yayıldığı bilinen COVID-19 olarak adlandırılan virüs hastalığı günümüzde pandemiye dönüşmüştür. COVID-19 ile temas etmiş hastaların tümünde enfeksiyonun şiddetli olmadığı ve hatta semptomsuz seyredebileceği de bilinmektedir. Bu kişilerde acil veya elektif cerrahi yapılmasını gerektiren hastalıklar olması durumunda hastayı ve cerrahı koruyacak önlemlerin nasıl alınması gerektiği, ameliyat öncesi hazırlık, perioperatif faz, ve postoperatif bakımın nasıl yapılması gerektiği konusunda henüz fikir birliği oluşmamıştır. Bu çalışmada eldeki veriler ışığında operasyonu zorunlu olan hastalarda cerrahın nasıl davranması gerektiği konusunda bir kılavuz hazırlanması amaçlandı.

Giriş

Aralık 2019’un sonlarında, Çin’in Hubei Eyaleti, Wuhan’da nedeni bilinmeyen pnömoni adı verilen bilinmeyen bir hastalık salgını meydana geldiği ve bu salgının Çin’de 9720 enfekte kişiden 213’ü öldürdüğü ve diğer 19 ülkede 31 Ocak 2020’ye kadar 106 kişiyi enfekte ederekn önemli ölçüde yayıldığı bilinmektedir.¹ Etken virüs geçici olarak şiddetli akut olarak solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) olarak adlandırılmış ve son olarak Dünya Sağlık Örgütü tarafından sırasıyla koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) olarak adlandırılmıştır.² Hastalık en sık 30-79 yaş arasında görülmekte, medyan yaş 49-59 aralığındadır. On beş yaşın altında çok nadir saptanmıştır. COVID-19 bulaşan kişilerin yaklaşık yarısında ciddi olmayan veya gözden kaçabilecek semptomlar oluşurken, diğer yarısında başlıca semptomlar ateş, yorgunluk ve kuru öksürük, miyalji ve dispnedir.^2,3 Hastaların yaklaşık yarısında hipertansiyon, diyabet ve kardiovasküler hastalık gibi yandaş hastalıklar bulunmaktadır.³ En sık laboratuvar bulgusu lökopeni ve lemfopenidir. Laktat dehidrogenaz ve kreatinin kinaz yüksekliği de görülebilir.  Hastaların yarısında alanine aminotransferase yada aspartate aminotransferase yüksekliği gibi anormal karaciğer fonksiyon testi bulguları bulunabilir. Hastaların çoğunda normal serum prokalsitonin seviyeleri görülmesine karşılık C-reaktif protein düzeyleri normal aralığın üzerinde saptanmıştır. Hastaların üçte birinde D-Dimer yüksektir.^4,5

2019-nCoV ile enfekte hastalarda kritik bakım desteği gerektiren solunum yetmezliği riski önemli ve önceliklidir bu yüzden 2019-nCoV ile enfekte hastaların tedavisi ve sürekli bakımı için kritik bakım ve anesteziyoloji ekipleri hazırlanmalıdır.⁶

COVID-19’un epidemiyolojisi, patofizyolojisi ve yönetimi, en iyi uygulamalar ve halk sağlığı sonuçları üzerine odaklanan çalışmalar bulunmasına karşılık COVİD-19 ile enfekte hastaların cerrahi tedavisi algoritması halen önemsenmeyen, ikinci plana itilmiş bir sağlık sorunu olarak görülmektedir. Ayrıca anestezistler entübasyon sırasında kendilerini korumak için gerekli ekipman ve koruyucuları bir rehber halinde sunarlarken biz cerrahlar henüz bu konuda biraz geri kalmış durumdayız.⁷ Oysa ki bu hastaların elektif, acil veya zorunlu ameliyat gerektiren durumlarda nasıl bir yol izleneceğini gösteren rehberlere  ihtiyaç vardır.

Kanada gibi pek çok ülkenin SARS ile ilgili deneyimleri COVİD-19 ile enfekte olan hastalara müdahalede sağlık çalışanlarını güvende tutmak için optimum bakım şartlarını oluştururken Türkiye gibi SARS deneyimi olmayan ülkeler açısından COVİD-19 ile enfekte olan hastalara müdahalede sağlık çalışanlarının çok büyük bir risk altında olacağı tartışılmazdır. Öte yandan semptomsuz veya hafif semptomlu hastaların sağlık çalışanlarıyla daha kolay temas edebiliyor olması hem hastalığın yayılması hem de sağlık çalışanlarının riskini katlamaktadır. New Corona virüs pnönonisi’nin (NCP) insandan insana bulaşabileceği ve cerrahi personeli ve yatanları ciddi şekilde tehdit eden hastane enfeksiyonuna neden olabileceği kanıtlanmıştır.⁸ Ti LK ve ark.⁷ çalışmasında hastanelerine ameliyat için gelen doğrulanmış ya da kuşkulu COVİD-19 enfekte hastalar için hazırlanan ameliyat hane (OR) protokolü sunmuşlardır. Bu protokolde sorumlu hemşire, ameliyat personeli, ameliyat hemşiresi, anesteziyolojist, anestezi teknisyenleri ve ameliyathane teknisyeni için hazırlık dönemi, intraoperatif faz ve  postoperatif faz için ameliyathane protokolünü sunarlarken bu protokolde “cerraha” yer verilmemiştir.

Hepatit, kist hidatik ve HIV enfeksiyonlu hastalara cerrahi işlem konusunda tecrübelerimiz ve ameliyathane deneyimimiz bulunmasına karşılık COVİD-19 enfekte hastalar konusunda bir tecrübeye şu an için sahip değiliz. Acil ameliyat gerektiren ya da kanser tanısı alan hastaların tedavisinde sağlık çalışanlarının ve diğer hastaların korunması, koğuşların korunması, perioperatif tedaviler ile daha da önemlisi, tıbbi personel, ameliyathaneler ve cerrahi aletler için önleme ve kontrol önlemleri de dahil olmak üzere yeni korona pnömoni şüphesi veya tanısı konan hastalarının operasyonel yönetimi ile perioperatif ve postoperatif yönetiminin ayrıntılı olarak bilinmesi, tanımlanması gerekmektedir. Bu da cerrahlar başta olmak üzere diğer sağlık çalışanlarını hem hastalıktan korunma, hem hastalıktan koruma hem de hukuki avantaj sağlayacaktır.

Bu çalışmada COVİD-19’la enfekte hastaların tedavisinde anestezistler gibi cerrahi branşlarında çok büyük risk altında olduğunu bu yüzden cerrahi müdahale öncesi, cerrahi müdahale sırası ve cerrahi müdahale sonrasında yapılabilecek optimum korunma şartlarının oluşturulması açısından bir rehber oluşturulması amaçlandı.

COVID 19 enfeksiyonu şüphesi veya onaylanmış hastalarda hastaların girişinden taburcu olmalarına dek özel bir prosedürün uygulanması aşikardır. Süreci cerrah açısından değerlendirme fazı, perioperatuvar faz, ve postoperatuvar faz olmak üzere üç alt bölümde değerlendirmek mümkündür.

Evaluation Phase

A patient with suspected or confirmed COVID-19 infection may come to the surgical service from an outpatient clinic or emergency department following normal procedures. In both cases, the first evaluation of such patients should be done in a protected area that is predetermined according to the protocols of your hospital. First of all, elective surgery and endoscopic procedures should be postponed. This minimizes the risk for both the patient and the medical team, while minimizing the exposure of beds, ventilators, personal protective equipment (PPE), health care providers and other patients. In cases requiring emergency surgery, it is important to evaluate the suspected and confirmed patients in 2 separate groups. Although the protective measures to be taken during the evaluation are similar, treatment options may vary.

The following suggested path can be followed in the initial evaluation of the patient.

Değerlendirme Fazı

Corona virüsü (COVID-19) enfeksiyonu olduğu teşhis edilen veya şüphelenilen bir olgu cerrahi servisine normal prosedürleri izleyerek poliklinikten veya acil servisten gelebilir. Her iki durumda da bu tür hastaların değerlendirilmesi bulunduğunuz hastane protokollerine göre önceden belirlenmiş korumalı bir alanda ilk değerlendirme yapılmalıdır. Unutulmaması gereken durum öncelikle tüm elektif cerrahi ve endoskopik olgular şu an ertelenmelidir. Böylelikle hem hasta hem de sağlık ekibi için riski en aza indirirken, yataklar, vantilatörler, kişisel koruyucu ekipman (KKD) ve maruz kalmamış sağlık hizmeti sağlayıcıları ve hastalar gibi gerekli kaynakların kullanımını en aza indirilmiş olur. Acil cerrahi gerektiren durumlarda şüpheli olgular ile tanı konulmuş olguları ayrı iki gurupta değerlendirmek önemlidir. Çünkü değerlendirme esnasında alınacak koruyucu önlemler benzer olsa da tedavi seçenekleri değişebilir.

Hastanın ilk değerlendirmesinde aşağıda önerilen yol takip edilebilir.

Preliminary evaluation:

•  The patient’s file should be examined in a safe area before contact with the patient. In this examination, previously recorded medical history, tests such as CT imaging that have been done, should be evaluated.

•  The patient is reviewed with other intervening doctors, information is obtained from the family in terms of other aspects not reflected in the patient’s medical history and all these data are recorded.

Ön Değerlendirme

•  Hastaya temas etmeden önce güvenli bir bölgede hastanın dosyası incelenmelidir. Bu incelemede daha önceden kayıtlı tıbbi geçmişi, yapılmış olan testleri, eğer varsa film, tomografi gibi görüntülemeleri değerlendirilmelidir.

•  Olgunun diğer müdahil doktorlarla birlikte gözden geçirilmesi, aileden tıbbi özgeçmişine yansımayan diğer yönlerden bilgi edinilmesi ve bütün bu bilgilerin kayıt altına alınması

Preparation for Examination

•  After that, the first thing to do is to go to the area near the room where PPE will be worn, along with doctors, nurses and assistants, to examine the patient. All items must be left in a safe area, hair must be collected, the top of the uniform must be tucked into the trousers. The shoes should also be made of sterilizable material that covers the feet and ankles exactly, such as boots, without holes and if possible, and the pants’ legs should be inserted into the boot. After preparation, a cap covering the head and neck, protective mask, inner gloves, apron, outer gloves are worn, followed by glasses or face protective transparent barrier is worn. After the preparation is completed, the room is entered from its clean entrance and the patient is reached by following the shortest path without touching the items in the room.

Muayeneye Hazırlık

•  Bundan sonra, ilk yapılması gereken şey, hastayı muayene etmek için doktor, hemşiresi ve yardımcılarıyla birlikte kişisel koruyucu ekipmanların (KKE) giyileceği odanın yakınındaki bölgeye gitmeleridir. Tüm eşyalar güvenli bir alanda bırakılmalı, saçlar toplanmalı, üniformanın üstü pantolonun içine sokulmalıdır. Ayrıca ayakkabılar deliksiz ve mümkünse çizme gibi ayakları ve ayak bileklerini tam olarak kaplayan ve sterilize edilebilir materyalden imal edilmiş olmalıdır ve pantolonun paçaları içine sokulmalıdır. Hazırlandıktan sonra, baş ve boyunu iyice kaplayan bir bone, koruyucu maske, iç eldivenler, önlük, dış eldivenler giyilir, akabinde gözlük veya yüz koruyucu şeffaf bariyer (ekran) takılır. Hazırlık tamamlandıktan sonra, odanın temiz girişinden odaya girilir ve odadaki eşyalara dokunmadan en kısa yol takip edilerek hastaya ulaşılır.

Examination

•  Anamnesis: The patient may not know who you are because of the PPE you wear. It is therefore recommended that you introduce yourself. Anamnesis should not be kept long due to the discomfort of the environment, should be clear and concise.

•  Physical examination: Routine standards should be done. Due to the noise of the environment and isolations, most of the time there may not be auscultation. Standard equipment (sterile gloves, lubricants, gauze, etc.) can be used when there is a surgical wound or mucosa that needs to be evaluated or rectal examination that needs to be performed.

Muayene

•  Anamnez: Giyilen KKE’den ötürü hasta sizin kim olduğunuzu bilemeyebilir. Bu nedenle kendinizi tanıtmanız önerilir. Anamnez ortamın rahatsızlığı nedeniyle uzun tutulmamalı, açık ve öz olmalıdır. 

•  Fizik Muayene: Rutin standartlarda yapılmalıdır. Ortamın gürültüsü ve izolasyonlar nedeniyle çoğu zaman oskültasyon yapılmayabilir. Eğer değerlendirilmesi gereken cerrahi yara, mukozalar veya yapılması gereken rektal tuşe gibi muayeneler varsa, standart ekipmanlar (steril eldiven, lubrikantlar, gazlı bez vb.) muayene yaparken kullanılabilir.

Leaving the Room

•  Since the area where the patient is examined is considered to be a contaminated area, after the examination, we should go to the exit section where the auxiliary team is waiting for us. We have to wash hands with antiseptic without removing anything and then remove PPE with the help of a support team. We often wash our hands with virucidal products. Especially caution should be exercised because contamination may be most common in this area.

Ortamdan Ayrılma

•  Hastanın muayene edildiği alan kontamine alan olarak kabul edildiğinden, muayene bittikten sonra yardımcı ekibin bizi beklediği çıkış bölümüne gidilmelidir. Hiçbir şeyi çıkarmadan el antiseptikle yıkanmalı ve ardından destek ekibi yardımıyla koruyucu ekipmanları çıkarmalıyız. Sık sık virüdal ürünlerle ellerimizi yıkamalıyız. Zira kontaminasyon en çok bu alanda olabileceğinden özellikle dikkatli olunmalıdır.

Consultation

•  When the cleaning process is complete, the treatment protocol is determined by consulting with the other doctors involved in the case and the result is notified to the family by telephone. The goal here is to have as little contact as possible.

Konsültasyon

•  Temizlik işlemi tamamlandığında, olguyu müdahil olan diğer doktorlarla da istişare ederek tedavi protokolü belirlenir ve sonuç aileye telefon ile bildirilir. Burada amaç mümkün olduğu kadar az temas edilmesidir.

Consent

•  Everything that is done must be written and recorded on the computer on a regular basis. However, signed consent may not be obtained for security reasons.

On the other hand, surgery should not be delayed until diagnostic tests for COVID-19 are concluded if undiagnosed but suspicious patients are to undergo elective surgery.^6,7 Patients with COVID-19 infection who need surgery will follow the same protocols as any other patient. In such cases, the rational use of available resources should be prioritized and both stigma of patients and the occurrence of unnecessary alarm situations should be avoided.

Onay

•  Yapılan her şey düzenli olarak bilgisayarda yazılmalı ve kayıt altında tutulmalıdır. Ancak güvenlik nedeniyle imzalı onay alınmayabilir.

Öte yandan, tanı konulmamış fakat şüpheli hastalarda elektif cerrahi geçireceklerse cerrahiyi COVID-19 enfeksiyonu tanısal testlerin sonuçlanıncaya kadar ertelenmesine gerek yoktur.^6,7 Ameliyat olması gereken hastalar, COVID-19 enfeksiyonu için diğer herhangi bir hasta ile aynı protokollerini takip edecektir. Böyle durumlarda, mevcut kaynakların rasyonel kullanımına öncelik verilmeli ve hem hastaların damgalanmasından hem de gereksiz alarm durumlarının oluşmasından kaçınılmalıdır.

Perioperative Phase

Perioperatuvar Faz

• Before Surgery

In patients with confirmed or suspected COVID-19 infection, all operating room personnel are required to wear PPE under their surgical dress to prevent contamination. PPE is essential for all interventions requiring close contact, such as surgical intervention, intubation, regional anesthesia, cannulation or catheterization. It is essential that all personnel and surgeons are trained to prevent contamination during the wearing and removal of these PPEs (Table 1).

There are different types of PPE, but the basic equipment needed to perform a surgical intervention can be summarized as follows:

1. Waterproof Apron

2. Mask: Traditional surgical mask does not provide protection if aerosols are present. N95 or FFP2/FFP3 type masks are required.

3. Glasses or face protective transparent barrier. But if the procedure produces aerosols, full-size barrier eye coverage is required. If not, just a partial barrier may be enough to prevent splashing or direct contamination.

4. Latex gloves

5. It is recommended that all long-haired staff hold their hair under the bonnet and, if they have a beard, they should cut to make masks comfortable to sit.

6. Shoes must be without holes and cover the whole foot. Sterile rubber boots should be worn if possible

7. After these preparations, standard sterile surgical aprons should be worn. Before surgical gloves are worn, the lower gloves should be washed with virucidal agents or alcohol.

Since the mortality risks of COVID-19 infected patients who are diagnosed in preoperative period and need to be taken to emergency surgery are very high, the patients and their families should be informed about this. During the outbreak, the same OR and the same anesthesia device should be used in the operations of COVID-19 infected patients.⁶

The surgical team to make contact with critically ill patients with confirmed or suspected COVID-19 infection should use a properly tested N95 respiratory mask, eye protection, full face cover, liquid-resistant apron, long boots and rubber gloves (Picture 1).⁶ Longer-sleeved gloves are preferred to prevent glove slip. Alternatively, vertical tape strips may be used to help secure the gloves to the dress.⁶ The use of new type surgical gloves or synthetic gloves with disinfectant agent between the two layers may provide disinfection (G-VIR) in case of puncture. It is also recommended to use such gloves.⁹ Jumpsuits with an integrated headgear can simplify the substrate worn, but product selection must be assessed for ease of removal to prevent contamination during removal.

• Ameliyat Öncesi

Covid-19 eneksiyonu tanısı konulan veya tanısı konulmadığı halde şiddetli şüphe duyulan hastalarda kontominasyonu önlemek için tüm ameliyathane personelinin cerrahi elbiselerinin altına KKE giymeleri gereklidir. KKE cerrahi müdahale, entübasyon, rejyonel anestezi, kanülizayon veya kateterizasyon gibi yakın temas gerektiren tüm müdahalelerde şarttır. Bu elbiselerin giyilmesi ve çıkarılması esnasında kontaminasyonu önlemesi için tüm personelin ve cerrahların eğitilmesi şarttır (Tablo 1).

Değişik KKE vardır, fakat bir cerrahi müdahaleyi yapmak için gerekli temel ekipmanlar aşağıdaki gibi özetlenebilir:

1. Su geçirmez önlük

2. Maske: Geleneksel cerrahi maske aerosoller varsa koruma sağlamaz. N95 veya FFP2/FFP3 tipi maskeler gereklidir.

3. Gözlük veya yüz koruyucu şeffaf bariyer (ekran). Ancak prosedür aerosoller üretilirse, tam ekran göz kapsama alanı gereklidir. Değilse, sadece sıçramasını veya doğrudan kontaminasyonu önlemek için kısmi bir ekran yeterli olabilir.

4. Lateks eldiven

5. Uzun saçlı tüm personelin saçlarını bonenin altına toplaması ve sakal varsa maskelerin rahat oturması için kesilmesi önerilir.

6. Ayakkabılar deliksiz olmalı ve tüm ayağı örtmelidir. Mümkünse steril edilebilir lastik çizme giyilmelidir

7. Bu hazırlıklardan sonra standart steril cerrahi önlükler giyilmelidir. Cerrahi eldivenler giyilmeden önce, alt eldiven virüdal ajanlar veya alkolle yıkanmalıdır.

Preoperatif dönemde tanısı konulan ve acil ameliyata alınması gereken COVİD-19 enfekte hastaların mortalite riskleri çok yüksek olduğu için kendisine ve ailesine bu konuda bilgi verilmesi gerekmektedir. Salgın süresince COVİD-19 enfekte hastaların ameliyatlarında aynı OR ve aynı anestezi cihazını kullanılmalıdır.⁶

2019-nCoV enfeksiyonu doğrulanmış veya şüphelenilen kritik hastalarla teması gerçekleştirecek ameliyat ekibinin uygun test edilmiş N95 solunum maskesi, göz koruması, tam yüz siperi, sıvıya dayanıklı önlük, uzun bot ve uzun kolları lastikli eldiven gibi kişisel koruyucu ekipmanları kullanması gerekmektedir (Resim 1).⁶ Bileklerin eldiven kayması ile maruz kalmasını önlemek için daha uzun kollu eldivenler tercih edilir. Alternatif olarak, eldivenlerin elbiseye sabitlenmesine yardımcı olmak için dikey bant şeritleri kullanılabilir.⁶ Eldiven olarak ergonomik kum bariyerli eldiven (delinmeye karşı mekanik bariyerli) yeni tip cerrahi eldivenleri veya iki tabakası arasında dezenfektan ajan barındıran sentetik eldivenlerin kullanılması delinmesi durumunda dezenfeksiyon (G-VIR) sağlayabilir. Bu tip eldivenlerin kullanılması da önerilmektedir.⁹ Entegre bir başlığa sahip tulumlar, giyilen alt tabakayı basitleştirebilir, ancak ürün seçimi, çıkarma sırasında kirlenmeyi önlemek için çıkarma kolaylığı açısından değerlendirilmelidir.

• Surgery

On the other hand, it is still debatable whether the surgical procedure to be applied to these patients should be performed with laparoscopic or conventional methods. As is known, the experiences so far are early results from case reports or case series. Therefore, according to the low level evidences, the risk of viral contamination that may occur with aeresol effect of the gas used in laparoscopic surgery or surgical smoke should be taken into consideration while surgical team’s contact with the patient’s fluids and tissues increases with conventional method. On the other hand, laparoscopic operations create a physiological functional barrier between the surgeon and the disease because the abdomen is not opened, reducing exposure to the disease and cross infections. On the other hand, it may be necessary to avoid prolonged laparoscopic operations. Constant pressure insufflators can be used to reduce the aerosol effect of insufflation, and central aspirator systems must be used to drain the smoke. Although these characteristics of coronavirus are unknown, it has been determined that other viruses, such as Hepatitis B virus, can be found in surgical smoke formed during laparoscopy. For laparoscopic procedures, the use of CO₂ filters for aerosolized particles should be strongly considered. Yu GY et al.¹⁰ have shown that SARS-Cov-2 is transmitted by droplet and contact paths, but fecal-oral and aerosol paths can not be ignored. Also, it has been shown that laparoscopic surgery operations can be performed in patients with colon cancer infected with COVID-19, but the necessity of managing laparoscopic gases is emphasized and NOSES and TaTME operations are recommended to be performed carefully during the epidemic period.¹⁰ Luo Y et al. published a paper called the “Renji Experience”. That article stated that although colorectal surgery was not a priority in the fight against COVID-19, there might be a need to treat colon cancer and the highest level of protection for patients and their families, the health of medical personnel and other patients, and the safety of wards and hospitals could be provided in such a case.¹¹ In that study, it was stated that diagnosis and treatment of COVID-19 infected patients with colorectal cancer should not just be done by routine departments and should be conducted by a multidisciplinary team including departments of respiratory diseases and infectious diseases. It was stated that colonoscopy was inadvisable except in emergency and life threatening situations (bleeding, obstruction, foreign bodies, etc.), because it might cause cross-infection in patients and other health care workers and that even in these cases colonoscopy should not be performed and surgery should be the first preferred. It was also stated that COVID-19 infected patients with colorectal cancer should be placed in the isolation room with separate medical devices and that negative pressure rooms (below 5 PA) should be prepared and that all disposable medical products, body fluids and feces should be disposed of after surgery according to standard medical waste protocol and that after surgery, health workers were told to be taken for observation and isolated for 14 days.^10,11 On the other hand, Chen YH et al.¹² stated that surgical operation should be reduced to a minimal level to prevent cross-infection in this special period and that surgical interventions for benign tumors should be postponed and that multidisciplinary treatment and non-surgical anti-tumor treatment should be chosen with a higher priority for malignant tumors, and that neoadjuvant therapy was highly recommended to the advanced stage cancers of the gastrointestinal tract meeting the criteria of NCCN guideline, and that in patients with a malignant tumor causing obstruction in gastric or esophagogastric junction could be managed with gastric tube decompression or stent placement to alleviate symptoms, and that transnasal enteral feeding tube intubation/percutaneous endoscopic gastrostomy could be used to provide enteral nutrition, and that stent placement for colorectal malignancy leading to simple bowel obstruction could not only help you avoid emergency surgery, but also could provide a high success rate for future surgery, and that transcatheter arterial embolization could be an alternative choice to treat bleeding gastrointestinal tumors, and that emergency surgery could be a necessity in case of uncontrolled bleeding, blockage, or failure to other alternative treatments.¹² All invasive interventions should be performed in a designated isolation area. Protective enterostomy is a preferred method in lower digestive system surgery.¹²

In addition, it is still unknown how the intraoperative and postoperative wastes of these patients (including aspirator content, organs, feces, urine, used surgical materials) will be disposed of. It is also not known how to send the tissue samples that come out during surgery to pathology and how they will be subjected to a procedure in pathology, how to protect the pathologists and how to store the preparations. However, standard practices are recommended for these wastes.

• Ameliyat

Öte yandan bu hastalara uygulanacak cerrahi prosedürün laparoskopik mi yoksa konvansiyonel yöntemlerle mi yapılması gerektiği halen tartışmalıdır. Bilindiği gibi, şu ana kadar olan deneğimler olgu sunumu veya olgu serilerinden elde edilen erken dönem sonuçlardır. Bu nedenle kanıt değeri düşük verilere göre; konvansiyonel yöntemlerle cerrahi ekibin hastanın sıvı ve dokulara teması artarken, laparoskopik ameliyatlarda kullanılan gazın aeresol etkisi yada cerrahi duman ile oluşabilecek viral kontaminasyon riski göz önünde bulundurulmalıdır. Öte yandan laparoskopik operasyonlar batın açılmadığı için cerrah ile hastalık arasında fizyolojik fonksiyonel bir bariyer oluşturur ve bu hastalığa olan maruziyet ve çapraz enfeksiyonları azaltır. Öte yandan uzun süren laparoskopik operasyonlardan kaçınmak gerekebilir. İnsüflasyonun aerosol etkisin azaltmak için sabit basınçlı insuflatörler kullanılabilir ve dumanın boşaltılması için merkezi aspiratör sistemleri kullanılmalıdır. Koronavirüsün bu özellikleri bilinmemekle birlikte, laparoskopi sırasında oluşan cerrahi duman sırasında Hepatit B virüsü gibi diğer virüslerin bulunabileceği tespit edilmiştir. Laparoskopik prosedürler için, aerosol haline getirilmiş partiküller için CO₂’yi filtrelerinin kullanılması kuvvetle düşünülmelidir. Yu GY ve ark. yaptıkları SARS-Cov-2’nin damlacık yolu ve temas yolu ile bulaştığı, fekal-oral yol ve aerosol bulaşın da yok sayılamayacağı bu nedenle COVİD-19 ile enfekte kolon kanserli hastalarda laparoskopik cerrahi ameliyatlarının yapılabileceği ancak laparoskopik gazların iyi yönetilmesi gerekliliği vurgulanmış ve NOSES ve TaTME ameliyatlarının salgın döneminde dikkatli yapılması önerilmiştir.¹⁰ Luo Y ve ark. ise “Renji Experience” konulu bir makale yayınlamışlar, bu makalede kolorektal cerrahinin COVİD-19 ile mücadelede öncelikli bir konu olmamasına karşılık kolon kanserinin de tedavi edilmesi gerekliliğinden dolayı hastalar ve aileleri için korumanın en üst düzeyde sağlanması, sağlık personelinin ve diğer hastaların sağlığı, koğuşların ve hastanenin güvenliği için en kaliteli ve güvenli tıbbi hizmetin sağlanabileceği bildirilmiştir.¹¹  Bu çalışmada COVİD-19  ile enfekte kolorektal kanserli hastaların tanı ve tedavisinin  sadece rutin bölümler tarafından değil solunum hastalıkları ve enfeksiyon hastalıkları bölümlerinin de dahil edildiği multidisipliner bir ekip tarafından yürütülmesi gerektiği, kolonoskopinin diğer hastalara ve sağlık çalışanlarına çapraz enfeksiyona neden olabileceği için önerilmediği,  acil ve hayatı tehdit edici durumlar dışında (kanama, tıkanma, yabancı cisimler vb.) kolonoskopi yapılmaması gerektiği, hatta bu durumlarda bile ameliyatın öncelikle tercih edilmesi gerektiği,  COVİD-19  ile enfekte kolorektal kanserli hastaların ayrı tıbbi cihazlarla izole odaya yerleştirilmesi ve negatif basınçlı (5 Pa altı) ameliyat odalarının bulundurulması gerektiği,  perioperatif dönemlerde tüm atılabilir tıbbi ürünler, vücut sıvıları ve dışkılar tıbbi atık standardına göre imha edilmesi gerektiği,  ameliyattan sonra, tıbbi çalışanlar tıbbi gözleme almalı ve 14 gün boyunca izole edilmesi gerektiğini belirtmişlerdir.^10,11 Diğer taraftan Chen YH ve ark. bu özel dönemde çapraz enfeksiyonu önlemek için cerrahi operasyon minimal düzeyde azaltılması gerektiğini, iyi huylu tümörler için cerrahi müdahalelerin ertelenmesi gerektiği, malign tümörler için multidisipliner tedavilerin önerilmesi ve cerrahi olmayan anti-tümör tedavilerin daha yüksek öncelikle seçilmesi gerektiği, neoadjuvan tedavilerin, NCCN kılavuzunun endikasyonlarını karşılayan ileri evrelerdeki gastrointestinal sistem kanseri için şiddetle tavsiye edildiği, obstrüksiyonlu gastrik veya özofagogastrik bileşke malign tümörlü hastalarda, semptomları hafifletmek için gastrik tüp dekompresyonu veya stent yerleştirme ile yönetilebileceğini, enteral beslenme teminini sağlamak için transnazal enteral besleme tüpü entübasyonu/perkütan endoskopik gastrostomi uygulanabilineceğini, basit barsak tıkanıklığına sahip kolorektal malignite için stent yerleştirme, sadece acil cerrahiden kaçınmaya yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda sonraki ameliyatlar için daha iyi bir durum yaratan yüksek bir başarı oranı elde edebileceği, hemostaz için transkateter arter embolizasyonu, kanamalı gastrointestinal tümör için alternatif bir seçim olabileceği, her şeye rağmen kontrolsüz kanaması, tıkanması olan veya diğer alternatif tedavi önlemleri başarısız olunan hastalara acil ameliyat yapılması gerekliliğini belirtmişlerdir.¹² Tüm invaziv müdahaleler belirlenmiş bir izolasyon alanında yapılmalıdır. Alt sindirim sistemi cerrahisinde koruyucu enterostomi tercih edilebilir bir yöntemdir.¹²

Ayrıca bu hastaların intraoperatif ve postoperatif  ortaya çıkan atıkların (aspiratör içeriği, organlar, dışkı, idrar, kullanılmış cerrahi malzemeler gibi) nasıl imha edileceği konusu halen bilinmemektedir. Cerrahi sırasında çıkan piyeslerin patolojiye nasıl gönderileceği ve patolojide nasıl bir işleme maruz kalacakları, patologların nasıl korunması gerektiği, preparatların nasıl saklanacağı konuları da bilinmemektedir. Ancak bu atıklar için standart uygulamalar önerilmektedir.

After Surgery

Disinfection procedures for the isolation area such as the OR during the post-operative period are detailed in the “Covid-19 Prevention and Treatment Manual” prepared by CAI Hongliu et al.⁸ Accordingly;

For the disinfection of floor and wall; 1) Visible contamination must be completely removed before disinfection; blood and body fluids cleaning procedures should be followed; 2) The floor and walls should be disinfected with a disinfectant containing 1000 mg/L chlorine via floor mopping, spraying or cleaning; 3) It should be ensured that disinfection was performed for at least 30 minutes; 4) The disinfection process should be done three times a day and the procedure must be repeated in case of contamination.⁸

For the disinfection of object surfaces; 1) Visible contamination must be completely removed before disinfection; blood and body fluids cleaning procedures should be followed; 2) The surfaces of objects should be wiped with cloths containing disinfectants of 1000 mg/L chlorine and it should be rinsed with clean water after 30 minutes. The disinfection procedure should be performed three times a day (should be repeated when contamination is suspected); 3) First clean areas, then more contaminated areas should be wiped. First the surfaces of objects which are not frequently touched should be wiped and then the surfaces of frequently touched objects should be wiped (when the surface of an object is cleaned, replace the used wiper with a new one).⁸

For Air disinfection; 1) Plasma air sterilizers can be used for air disinfection in environments where humans are present and can be operated continuously; 2) If plasma air sterilizers are not available, an ultraviolet lamp should be used for 1 hour at a time. This should be done three times a day.⁸

For removal of faeces and sewage water; 1) Fecal matter and sewage system should be disinfected by purifying with disinfectant containing chlorine before it is sent to the drainage system (active chlorine should be more than 40 mg/L for the first application.). Ensure that the disinfection time is at least 1.5 hours; 2) The total residual chlorine concentration in the disinfected sewage system should reach 10 mg/L.⁸

Protection Against Spill of Blood and Fluids of The Patients with COVID-19 infection⁸;

In case of a small amount (10 mL) of blood or body fluid is spilled; 1) Option 1: Spills must be carefully covered with disinfectant wipes containing chlorine (containing 5000 mg/L effective chlorine) and cleared, then the surfaces of the objects should be cleared with disinfectant wipes containing chlorine (containing 500 mg/L effective chlorine) for the second time with; 2) Option 2: Spills should be carefully eliminated with disposable absorbent materials such as gauze, wipe, etc. soaked in disinfectant solution containing 5000 mg/L chlorine.⁸

In case of a large amount (>10 mL) of blood or body fluid is spilled; 1) first, place signs that indicate the presence of a spill; 2) apply clearing procedures described below in option 1 or 2: Option 1: Put a clean and absorbent towel on spills for 30 minutes (towels must contain peroxyacetic acid, which can absorb liquid up to 1 L) and clean the contaminated area after removing contaminated substances. Option 2: Completely cover the spill with disinfectant powder or bleach powder containing water-absorbing ingredients, or completely cover it with disposable water-absorbing materials. Then pour disinfectant containing 10,000 mg/L chlorine into the water-absorbing material (or cover it with a dry towel which will undergo high-level disinfection). Wait for at least 30 minutes before carefully removing the spill. 3) fecal matter, secretions, vomiting etc. taken from patients should be collected in special containers and should be disinfected for 2 hours with 20,000 mg/L chlorine-containing disinfectant (1:2 pouring/disinfectant); 4) after removing the spill, disinfect the surfaces of the contaminated environment or objects; 5) containers containing infected materials should be cleaned with a disinfectant containing 5,000 mg/l active chlorine for 30 minutes; 6) collected infected substances must be disposed of as medical waste; 7) used products should be placed in double layer medical waste bags and disposed of.⁸

For decontamination of reusable medical devices; 1) Keep the device for at least 30 minutes in disinfectant containing 1000 mg/L chlorine if there is no visible contamination; 2) if there is visible contamination, keep the device for at least 30 minutes in disinfectant containing 5000 mg/L chlorine; 3) after drying, package the devices, close them completely and send them to the disinfection center.⁸

There is no guide on how to transport pathology preparations, how to process them, how to protect pathologists and how to store preparations. It has been suggested that a runner must be present outside the OR, and that such personnel must provide medicines or equipment when needed, or that they are required for arterial blood gas or frozen sectio operations.^6,7 Staff leaving the OR throw away their used gowns and gloves in the entrance room and perform hand hygiene before leaving the entrance room.^6,8 At the end of the surgery, one of the most important phases is for the team to remove their clothes before leaving the operating room to prevent contamination. At this stage, the team should move away from the patient with slow movements, avoid contact with each other. They should help each other during dressing and the basic principles of contamination prevention should be followed. Frequently the hands should be washed with virucidal agents or alcohol. The clothes should be in the dirty room or in the same OR at a remote point and, if possible, right next to the OR door. For this reason, ORs with large or sufficient space should be preferred to minimize contact.⁸

Ameliyat Sonrası

Ameliyat sonrası dönemde ameliyat salonu gibi izolasyon alanı için dezenfeksiyon prosedürleri CAI Hongliu ve ark.⁸ tarafından hazırlanan “COVID-19 Önleme ve Tedavi El Kitabı”’nda ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Buna göre;

Yer ve Duvar Dezenfeksiyonu için; 1) Gözle görünür kontaminasyon, dezenfeksiyondan önce tamamen uzaklaştırılmalıdır; kan ve vücut sıvısı bulaşlarının temizleme prosedürlerine uyulmalıdır; 2) Zemin ve duvarlar, yer paspaslama, püskürtme veya silme yoluyla 1000 mg/L klor içeren dezenfektan ile dezenfekte edilmelidir; 3) Dezenfeksiyonun en az 30 dakika boyunca yapıldığından emin olunmalıdır; 4) Dezenfeksiyon işlemi günde üç kez yapılmalı ve kontaminasyon olduğunda prosedür tekrarlanmalıdır.⁸ 

Cisim Yüzeylerinin Dezenfeksiyonu için; 1) Gözle görünür kontaminasyon, dezenfeksiyondan önce tamamen uzaklaştırılmalıdır; kan ve vücut sıvısı bulaşlarının temizleme prosedürlerine uyulmalıdır; 2) Cisimlerin yüzeyleri 1000 mg/L klor içeren dezenfektanla veya etkili klor içeren bezlerle silinmeli; 30 dakika bekledikten sonra temiz suyla durulanmalıdır. Dezenfeksiyon prosedürü günde üç kez yapılmalıdır (Kontaminasyondan şüphelenildiği zaman tekrarlayın); 3) Önce temiz bölgeler, daha sonra daha kontamine alanlar silinmeli: önce sık dokunulmayan cisim yüzeyleri silinip ve sonra sık dokunulan cisim yüzeyleri silinmelidir (Bir cisim yüzeyi temizlendiğinde, kullanılmış sileceği yenisiyle değiştirin).⁸

Hava Dezenfeksiyonu için; 1) Plazma hava sterilizatörleri, insanların bulunduğu ortamlarda hava dezenfeksiyonu için kullanılabilir ve sürekli olarak çalıştırılabilir; 2) Plazma hava sterilizatörü yoksa her seferinde 1 saat ultraviyole lamba kullanılmalıdır. Bu işlem günde üç kez gerçekleştirilmelidir.⁸

 Dışkı ve Kanalizasyon Sularının Uzaklaştırılması için; 1) Drenaj sistemine gönderilmeden önce, fekal madde ve kanalizasyon sistemi, klor içeren dezenfektan ile arıtılarak dezenfekte edilmelidir (İlk uygulama için aktif klor 40 mg/L’den fazla olmalıdır.). Dezenfeksiyon zamanının en az 1,5 saat olduğundan emin olunmalıdır; 2) Dezenfekte edilmiş kanalizasyon sistemindeki toplam artık klor konsantrasyonu 10 mg/L’ye ulaşmalıdır.⁸

COVID-19 Hasta Kanı/Sıvılarının Dökülmesine Yönelik Korunma İşlemleri için 8);

Az miktarda (10 mL) kan ve vücut sıvılarının dökülmesi durumda; 1) Seçenek 1: Döküntüler klor içeren dezenfekte edici bezlerle (5000 mg/L etkili klor içeren) kaplanmalı ve dikkatlice silinmeli, daha sonra cisimlerin yüzeyleri ikinci kez klor içeren dezenfekte edici bezlerle (500 mg/L etkili klor içeren) silinmelidir; 2) Seçenek 2: Döküntüleri, 5000 mg/L klor içeren dezenfektan çözeltisine batırılmış gazlı bez, mendil vb. tek kullanımlık emici malzemelerle dikkatlice ortadan kaldırılmalıdır.⁸

Fazla miktarda (>10 mL) kan ve vücut sıvılarının dökülmesi durumunda;  1) İlk olarak, bir döküntünün varlığını gösteren işaretler yerleştirin; 2) Aşağıda açıklanan seçenek 1 veya 2’ye göre uzaklaştırma prosedürlerini uygulayın: Seçenek 1: Dökülen sıvılara 30 dakika boyunca temiz bir emici havlu (havlular 1 L’ye kadar sıvı emebilen peroksiasetik asit içermelidir) uygulayın ve kontamine olmuş maddeleri çıkardıktan sonra kontamine alanı temizleyin. Seçenek 2: Döküntüyü, su emici bileşenler içeren dezenfektan tozu veya çamaşır suyu tozu ile tamamen örtün veya tek kullanımlık su emici malzemelerle tamamen kaplayın. Daha sonra su emici malzemeye yeterli miktarda 10.000 mg/L klor içeren dezenfektan dökün (veya üst düzey dezenfeksiyona tabi tutulacak kuru bir havluyla örtün). Döküntüyü dikkatlice çıkarmadan önce en az 30 dakika bekletin. 3) Hastalardan alınan fekal madde, sekresyonlar, kusma vb. maddeler özel kaplara toplanmalı ve 1:2 dökülme/dezenfektan oranında 20.000 mg/L klor içeren dezenfektan ile 2 saat boyunca dezenfekte edilmelidir; 4) Dökülenleri çıkardıktan sonra, kontamine ortamın veya cisimlerin yüzeylerini dezenfekte edin; 5) Enfekte maddelerin bulunduğu kaplar 30 dakika boyunca 5.000 mg/L aktif klor içeren dezenfektan ile temizlenmelidir; 6) Toplanan enfekte maddeler tıbbi atık olarak imha edilmelidir; 7) Kullanılmış ürünler çift katmanlı tıbbi atık torbalarına konulmalı ve atılmalıdır.⁸

Yeniden kullanılabilir tıbbi cihazların dekontaminasyonu için;  1) Görünür kontaminasyon yoksa cihazı en az 30 dakika boyunca 1000 mg/L klor içeren dezenfektanda bekletin; 2) Görünür kontaminasyon varsa cihazı en az 30 dakika boyunca 5000 mg/L klor içeren dezenfektanda bekletin; 3) Kuruduktan sonra cihazları paketleyin, tamamen kapatın ve dezenfeksiyon merkezine gönderilmelidir.⁸

Patoloji piyeslerinin nasıl taşınacağı, nasıl işlemden geçirileceği, patologların nasıl korunacağı ve preperatların nasıl saklanacağı konusunda bir rehber bulunmamaktadır. Sadece OR dışarısında bir personelin (runner) hazır bulundurulması gerektiği, bu personelin ilaç veya ekipman gerektiği zaman bunları temin etmesi yada arterial kan gazı yada frozen sectio işlemleri için gerekli olduğu bildirilmiştir.^6,7 Ameliyathaneden çıkan personel, kullanılmış önlüklerini ve eldivenlerini giriş odasında atar ve giriş odasından ayrılmadan önce el hijyeni yaparlar.^6,8 Ameliyatın sonunda, ekibin ameliyathaneyi terk etmeden önce, elbiselerini kontaminasyonu engelleyecek şekilde çıkarması en önemli safhalardan birini oluşturur. Bu aşamada ekip yavaş hareketlerle hastadan uzaklaşmalı, birbirleriyle temas etmekten çekinmelidir. Soyunma esnasında birbirine yardım etmeli ve temel kontaminasyonu önleme prensiplerine uyulmalıdır. Sık sık eller virüsidal ajanlar veya alkole yıkanmalıdır. Elbiseler kirli odada veya aynı ameliyathane içinde uzak bir noktada ve mümkünse ameliyathane kapısının hemen yanında olmalıdır. Bu nedenle teması minimize etmek için geniş veya yeterli alana sahip ameliyathaneler tercih edilmelidir^.8

Postoperative Phase

Patients who do not require postoperative ICU care are kept in the operating room until complete recovery.⁶ After the OR personnel send the patient back to the service, a minimum of one hour is required between cases to clean all contaminated surfaces, screens, keyboards, cables, monitors and anesthesiology machine. Products not used in surgery should be considered infected. All staff are also required to shower before continuing their duties. Decontamination of OR should be provided by vaporizer using hydrogen peroxide.^6,7

Airflow in hospital wards can significantly affect the risk of nosocomial transmission of certain coronavirus strains, such as SARS.¹⁴ During the previous SARS outbreak, hospital administrations modified existing hospital systems to create negative airflow isolation rooms. In some cases, all intensive care units were converted into negative pressure/airflow services instead of individual patient rooms. These strategies used during the SARS experience can be replicated if necessary when managing 2019-nCoV outbreak scenarios, with local operational limitations and capabilities in mind.

After the OR, patients should be monitored and treated in isolated intensive care units or in isolated rooms in accordance with hospital protocols. The basic rules mentioned above should be followed when taking care of the patients. On the other hand, it is debatable whether treatment for COVID-19 should be given during postoperative follow-up, besides giving disease-specific treatments. Since postoperative respiratory problems are more frequent than usual in these patients, a multidisciplinary approach with anesthesiologist and chest diseases specialist is required. If COVID-19 infection has not been proven in patients, there is no need to provide specific treatment for Coronavirus in these patients. Treatment should be administered as it is done to other patients.⁶ However, if patients have a confirmed diagnosis of COVID-19 infection, treatment for the coronavirus may be given. There is no consensus on the treatment to be given and the treatment is updated daily. Since the side effects and efficacy of the treatments are not certain, at least oral consent should be obtained from the patient before starting the treatment. Hydroxychloroquine, lopinavir/ritonavir are treatments currently used.¹⁵ Only hydroxychloroquine should be used in elderly patients using multidrugs. However, this medication should be avoided in case of liver disease.¹⁵ In addition to these treatments in patients with severe infection, Interferon/Tocilizumab may be added to treatment.¹⁶ Remdesavir may also have a role in the treatment.¹⁷ Oxygen therapy and N-acetylcysteine should also be given. Drugs that alter function and expression of angiotensin converting enzyme 2 (ACE-2) are being evaluated. However, corticosteroid therapy should be avoided. Although there is no conclusive evidence, NSAIDs such as iboprufen are not recommended because they can worsen the disease. In the case of intrabadominal infection, it is not recommended to change the protocol applied in the treatment of intrabdominal infection.

In countries such as Turkey which are new to COVID-19; health care services, health centers, intensive care units and ORs should be reviewed. Each section should create its own protocol and guide and while doing this; protocols, algorithms, and guides that that have been created by countries such as Canada which has the SARS experience should be taken into account. We believe that we will be able to overcome this outbreak by ensuring the health of the patients infected with COVID-19 and the safety of the medical staff who encounter these patients.

Postoperatif Faz

Postoperatif YBÜ bakımı gerektirmeyen hastalar ameliyathanede tamamen iyileşmesi sağlanır.⁶ OR personelinin hastayı servise geri göndermesine, kontamine olan tüm yüzeylerin, ekranların, klavyenin, kabloların, monitörlerin ve anestezi makinesinin temizlenmesi için vakalar arasında en az bir saat planlanması gerekmektedir. Ameliyata kullanılmayan ürünler enfekte kabul edilmelidir. Ayrıca Tüm personelin görevlerine devam etmeden önce duş alması gerekmektedir. Buna tanı almış COVID-19 olgularından sonra, bir hidrojen peroksit OR’yide dekontamine etmek için peroksit vaporizer kullanılarak OR’ninde dekontaminasyonu sağlanmalıdır.^6,7

Hastane koğuşlarındaki hava akışı, SARS gibi bazı koronavirüs suşlarının nozokomiyal bulaşma riskini önemli ölçüde etkileyebilir.¹⁴ Önceki SARS salgını sırasında, hastane yönetimleri mevcut hastane sistemlerini değiştirerek için negatif hava akımı izolasyon odaları oluşturdular. Bazı durumlarda, tüm yoğun bakım üniteleri ayrı ayrı hasta odaları yerine negatif basınç/hava akımı servislerine dönüştürülmüştür. SARS deneyimi sırasında kullanılan bu stratejiler, yerel operasyonel kısıtlamalar ve yetenekler göz önünde bulundurularak 2019-nCoV dalgalanma senaryolarını yönetirken gerekirse çoğaltılabilir.

Hastalar ameliyathaneden sonra izole yoğun bakım ünitelerinde veya hastane protokollerine uygun izole odalarda takip ve tedavi edilmelidir. Hasta bakımı yapılırken yukarıda anılan temel kurallara uyulmalıdır. Öte yandan hastanın postoperatif takiplerinde hastalığa özgü tedavi yapılırken COVID-19 yönelik tedavi yapılıp yapılmaması gerektiği konusu tartışmalıdır. Bu hastalarda postoperatif solunum problemleri normalden daha sık olduğundan, tedaviye Anestezyolog ve Gögüs Hastalıkları Uzmanının da olduğu multidisipliner yaklaşım gerekir. Hastalarda COVID-19 enfeksiyonu kanıtlanmamışsa, bu hastalarda Corona virüsüne spesifik tedavi verilmesine gerek yoktur. Tedavi diğer hastalara yapıldığı gibi uygulanmalıdır.⁶ Ancak hastalarda kanıtlanmış COVID-19 enfeksiyonu tanısı varsa, Corona virüsüne yönelik tedavi verilebilir. Verilecek tedavi konusunda fikir birliği yoktur ve tedavi günlük olarak güncellenmektedir. Tedavilerin yan etkileri ve etkinlikleri kesin olmadığından, tedaviye başlamadan önce hastadan en azından sözlü onam alınmalıdır. Hidroksiklorokin, lopinavir/ritonavir şu anda kullanılan güncel tedavilerdir.¹⁵ Yaşlı ve çok ilaç alan hastalarda sadece Hidroksiklorokin kullanılmalıdır. Ancak karaciğer hastalığı varsa bu ilaçtan kaçınılmalıdır.¹⁵ Şiddetli enfeksiyonu olan hastalarda bu tedavilere ek olarak interferon/tocilizumab tedaviye eklenebilir.¹⁶ Remdesavir’in de bu tedavide rolü olduğu söylenilebilir.¹⁷ Bununla birlikte oksijen tedavisi ve N-asetilsistein de verilmelidir. Anjiotensin converting enzim 2 (ACE-2) fonksiyonlarını ve ekspresyonunu değiştiren ilaçların kullanımıda değerlendirilmektedir. Ancak kortikosteroid tedavisinden kaçınılmalıdır. Bunun yanında kesin bir kanıt olmamasına rağmen iboprufen gibi NSAID’ların kullanımı hastalığı kötüleştirebileceğinde kullanılması önerilmemektedir. İntrabadominal infeksiyon olması durumunda, intrabdominal infeksiyon tedavisinde uygulanan protokolün değiştirilmesi önerilmemektedir.

Türkiye gibi COVİD-19 ile yeni tanışan ülkelerde sağlık hizmetlerinin, sağlık merkezlerinin  yoğun bakım ünitelerinin ve ameliyathanelerin tekrar gözden geçirilmesi, her bölümün kendi protokol ve rehberlerini oluşturması, bunları yaparken de Kanada gibi SARS deneyimi olan ülkelerin oluşturmuş olduğu sistem, protokol, algoritma ve rehberlerin de göz önünde tutulması gerekmektedir. Tüm bu önlemler ile COVİD-19 ile enfekte hastaların sağlığı, bu hastalar ile karşılaşan sağlık personelinin güvenliği sağlanmış olarak bu salgının üstesinden gelmeyi başaracağımıza inancımız bulunmaktadır.